[ REVISIÓN SISTEMÁTICA ]
Raquel Diaz Serrano (PT, CO); Marco Antonio Souto Villar (PT, CO)
Del 11 de mayo de 2022
Introducción: La enfermedad
pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es una de las principales causas de
morbilidad y mortalidad en todo el mundo. La EPOC se caracteriza por una
limitación crónica del flujo aéreo, cambios patológicos pulmonares y
comorbilidades que conducen a la gravedad de la enfermedad.
Algunos autores han mencionado el uso de la
terapia manual en el tratamiento de la EPOC estable para mejorar la distancia
caminada, los valores espirométricos y la disnea.
Objetivos: Examinar los
efectos de la terapia manual y el tratamiento manual osteopático en individuos
con EPOC estable.
Material y métodos: Se realizó
una búsqueda en las siguientes bases de datos: PubMed, PEDro, Science Direct y
Google Scholar. Los términos de búsqueda fueron ("osteopathic manipulative
treatment" OR "manual therapy" OR "osteopathic manual
techniques" OR "osteopathic treatment" OR
"diaphragmatic" OR "diaphragm") AND "chronic
obstructive pulmonary disease". Se realizó una evaluación del rigor
metodoló-gico de cada artículo utilizando los criterios adaptados por Medlicott
y Harris.
Resultados: De los 697
artículos encontrados en la búsqueda inicial, 9 han sido incluidos en la
revisión sistemática. Todos son ensayos clínicos aleatorizados y controlados.
Por un lado, se muestra que el uso de técnicas de terapia manual proporcionó
mejoras significativas en comparación con los otros grupos en la prueba de
distancia caminada, los niveles de dis-nea, la calidad de vida, la movilidad
del diafragma y la capa-cidad inspiratoria medida por pletismografía.
Por otro lado, se encontraron resultados mixtos
en las pruebas de función pulmonar. Además, los cuestionarios de depresión y
ansiedad no mostraron diferencias significativas entre los grupos.
Conclusiones: La terapia
manual parece ser una intervención eficaz para las personas con EPOC estable
como tratamiento complementario a la rehabilitación pulmonar convencional y a
la farmacológica. La investigación futura debería incluir ensayos controlados
aleatorizados que comparen diferentes técnicas de terapia manual para intentar
establecer mejores protocolos de terapia manual para la EPOC.
INTRODUCCIÓN
La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)
se caracteriza por una limitación crónica del flujo aéreo y cambios patológicos
pulmonares que conducen a la gravedad de la enfermedad. Suele ser progresiva,
especial-mente si la exposición del paciente a agentes nocivos es continuada, y
se asocia a una respuesta inflamatoria anor-mal del pulmón a estos agentes.
La EPOC se caracteriza por una respuesta
inflamatoria tanto pulmonar como sistémica localizada. Las comorbilidades de la
EPOC, como las enfermedades cardiovasculares, la atrofia muscular, el síndrome
metabólico y la osteoporosis, se atribuyen a este aumento de la inflamación
sistémica y contribuyen a la morbilidad y la mortalidad en la EPOC.
Los cambios en la mecánica pulmonar tienen el
efecto de aumentar el trabajo respiratorio, lo que conduce a la estimulación de
mecanorreceptores y metaborreceptores locales con hiperactivación simpática. El
aumento del tono simpático en los pulmones induce un aumento de la resistencia
vascular pulmonar de los factores patogénicos en el desarrollo de la
hipertensión pulmonar y cor pulmonale.
Los estudios han puesto de manifiesto que los
individuos con EPOC presentan disfunción autonómica con un aumento de la
frecuencia cardiaca (FC) media en reposo, además de una menor variabilidad de
la frecuencia cardiaca (VFC). La disnea de esfuerzo y la limitación de la
actividad son los síntomas predominantes de los pacientes con trastornos
pulmonares restrictivos crónicos, como la enfermedad pulmonar intersticial.
La Iniciativa Global para la Enfermedad Pulmonar
Obstructiva Crónica proporciona directrices para el tratamiento actual de la
EPOC y es utilizada por los clínicos en ejercicio de todo el mundo, donde el
riesgo se define por los niveles de volumen espiratorio forzado en el primer
segundo (FEV1) y/o los antecedentes y la gravedad de las exacerbaciones.
La EPOC es una de las principales causas de
morbilidad y mortalidad en todo el mundo. El enfisema y la bronquitis pueden
causar pérdida de la función diaria de muchas maneras, e imponen una carga
masiva y creciente, tanto en costes directos como indirectos para la sociedad.
Por ejemplo, en 2010, su coste en los Estados Unidos de América se estimó en
50.000 millones de dólares.
La EPOC es más prevalente con el envejecimiento
de la población, los hombres y el tabaquismo. Así como los diferentes niveles
de industrialización, la prevalencia del tabaquismo, la situación geográfica y
las etnias de las poblaciones. Se ha informardo de una mayor tasa de EPOC entre
las personas de etnia blanca que entre las de otras etnias.
Las comunidades con un estatus socioeconómico
bajo, escasa educación o bajos ingresos presentan un mayor riesgo de EPOC.
Un estudio de cohortes que siguió a una población
de más 57.000 sujetos durante 35 años concluyó que la exposición a largo plazo
a los contaminantes atmosfé-ricos del tráfico puede haber contribuido al
aumento de la EPOC. Tras la evaluación, el tratamiento inicial debe abordar la
reducción de la exposición a los factores de riesgo, incluido el abandono del
tabaco.
Debe ofrecerse la vacunación, y los pacientes
deben recibir consejos generales sobre una vida sana, incluida la dieta, y que
el ejercicio físico es seguro y recomendable para las personas con EPOC. Debe
ofrecerse a los pacientes orientación sobre el autocontrol de la disnea, el
ahorro de energía y el control del estrés, y debe entregárseles un plan de
acción por escrito.
El déficit de fuerza de los músculos
respiratorios afecta al rendimiento físico, lo que conduce a una reducción de la
tolerancia al ejercicio, al deterioro de la marcha y a una disminución de la
calidad de vida con la edad, por lo que la reducción de la función de los
músculos respiratorios en los ancianos hace que esta población sea más
vulne-rable a las enfermedades.
Los ejercicios respiratorios se han reconocido
desde hace tiempo como una interven-ción eficaz para reducir la disnea y
mejorar así la función pulmonar y la calidad de vida. Se sabe que la disfunción
diafragmática es una conse-cuencia importante de la progresión de la gravedad
de la EPOC. Con el aumento de la resistencia al flujo aéreo, el atrapamiento
del aire y la hiperinsuflación en esta enfermedad, los músculos inspiratorios
se acortan pasivamente y se sitúan en desventaja mecánica.
Por lo tanto, se produce una reducción progresiva
de la movilidad del diafragma y de su contribución relativa al movimiento
toracoabdominal. Y como mecanismo compensatorio, se produce un mayor
reclutamiento de los músculos res-piratorios de la caja torácica.
En este contexto, tanto la reducción de la
movilidad del diafragma como la mayor actividad de los músculos respiratorios
de la caja torácica se asocian con el aumento de la disnea y la intolerancia al
ejercicio físico.
Algunos de los efectos beneficiosos de la respiración
diafragmática son la mejora de la tolerancia máxima al ejercicio y de la
gasometría. La respiración dia-fragmática se aplica con frecuencia en los
programas de rehabilitación pulmonar, y se ha documentado su eficacia para
mejorar los volúmenes pulmonares y la saturación de oxígeno y reducir la
frecuencia respiratoria.
Según algunos autores, el estiramiento de los
múscu-los respiratorios mediante técnicas de movilización costal puede influir
en la salida simpática a través de la posición anatómica del tronco simpático y
los gan-glios paravertebrales, lo que implica la movilidad de las
articulaciones costovertebrales y costotransversa-les, así como de la caja
torácica.
Otros estudios han demostrado una reducción de la
excitabilidad simpática como resultado del estiramiento de los músculos
respiratorios. La técnica de liberación del diafragma ha demostrado efectos
positivos sobre la movilidad diafragmática y la capacidad inspiratoria.
Algunos autores también han mencionado el uso de
la terapia manual en el tratamiento de la EPOC estable para mejorar la
distancia caminada, los valores de espirometría y la disnea. Sin embargo, por
mucho que la terapia manual haya recibido más atención en la bibliografía
actual, sigue necesitando más aclaraciones.
Por otra parte, en un ensayo controlado
aleatorizado realizado por Noll, se observó en pacientes con EPOC que las
cuatro técnicas osteopáticas se asociaban a cambios adversos tras el
tratamiento en las medidas de la función pulmonar, aunque esos sujetos informaron
de que podían respirar mejor tras recibir manipulación osteopática. Las dos
revisiones sistemáticas existentes para examinar los efectos de las
intervenciones de terapia manual en individuos con EPOC concluyeron que no
había pruebas suficientes para apoyar el papel de la terapia manual en el
tratamiento de la EPOC.
Por lo tanto, el propósito de esta revisión
sistemática fue examinar los efectos de la terapia manual y las técnicas
manuales osteopáticas en individuos con EPOC estable.
MATERIAL Y METODOS
Diseño del estudio
Se ha llevado a cabo una revisión sistemática
siguiendo las directrices PRISMA.
Estrategia de búsqueda
La búsqueda para la revisión sistemática se
realizó entre febrero y marzo de 2022 utilizando las siguientes bases de datos:
PEDro Science Direct, Google Scholar y PubMed. Se han realizado búsquedas en
Medical Subject Headings (MeSH) en inglés y español previas a las búsquedas en
la base de datos Pubmed.
La búsqueda en Pubmed y Science Direct consistió
en ("osteopathic manipulative treatment" OR "manual
therapy" OR "osteopathic manual techni-ques" OR
"osteopathic treatment" OR "diaphragmatic" OR
"diaphragm") AND ("chronic obstructive pulmo-nary
disease"). Para PEDro se hizo una búsqueda avanzada con "chronic
obstructive pulmonary disease". Terapia: estiramientos, movilización,
manipulación, masaje. Tema: enfermedad respiratoria crónica.
También se hizo una búsqueda en Google Scholar:
"tratamiento osteopático" AND "enfermedad pulmonar obstructiva
crónica".
Criterios de selección
Se incluyeron estudios ensayos controlados
aleatoriza-dos, publicados en los últimos 10 años en inglés o español, en los
que se aplicara terapia manual o tratamiento osteopático para el tratamiento de
sujetos mayores de 19 años que padecieran EPOC estable. Se excluyeron estudios
realizados en sujetos con COVID, anteceden-tes de cirugía respiratoria,
patología traumática, cán-cer, EPOC inestable o aguda y revisiones
sistemáticas.
Extracción de datos
En esta revisión sistemática, se extrajeron los
siguientes datos de cada uno de los artículos: autores, fecha del estudio,
calidad metodológica, población, grupos de intervención, medidas de resultado y
conclusiones.
Evaluación de la calidad
metodològica
Se realizó una evaluación de la calidad
metodológica de cada artículo incluido utilizando los criterios adap-tados por
Medlicott y Harris. Esta herramienta de evaluación del rigor metodológico
contiene 10 ítems. Se otorga un punto para un ítem cuando se cumple claramente
el criterio para ese ítem en particular. El rigor metodológico de un estudio se
considera "fuerte" con una puntuación de 8 a 10, "moderado"
con una puntuación de 6 a 7, y "débil" con una puntuación menor o
igual a 5.
Cualquier opinión contradictoria entre los
autores la discutieron hasta llegar a un acuerdo unánime.
RESULTADOS
La búsqueda en las bases de datos identificó 697
artículos. Tras la eliminación de duplicados, se examinaron 541 títulos de
artículos y resúmenes para determinar su relevancia. Se evaluó la elegibilidad
de los 19 artículos a texto completo resultantes del paso anterior para
determinar si se cumplían los criterios de inclusión y exclusión. Finalmente se
revisaron 9 artículos.
Todos los ensayos clínicos incluidos fueron
aleatorizados y controlados. Investigadores de instituciones clínicas como
universidades y hospitales fueron los autores del 100% de estos estudios.
Incluyeron un total de 436 participantes, con 355 varones que representaban el
81,4% del total. Un estudio reclutó exclusivamente varones con un total de
19528. La edad media de los participantes era de 63,6 años. De los 9 estudios
incluidos, cinco estudios recibieron una puntuación de 7, cuatro estudios
recibieron una puntuación de 8. Todos los estudios obtuvieron puntuaciones
entre 7 y 8, lo que indica un rigor metodológico de moderado a alto.
En cuanto a las variables examinadas, se
utiliza-ron variables cardiorrespiratorias como el 6 Minu-tes Walking Test
(6MWT), la capacidad vital forzada (CVF), el FEV1, la FC y la VFC. También se
evaluaron variables de la región mediastínica como la movilidad diafragmática
(medida con ultrasonografía) y cinemática de la pared abdominal y torácica
(medida mediante pletismografía optoelectrónica). Y por último, se utilizaron
variables funcionales que medían la calidad de vida como el Cuestionario de
Enfermedades Respiratorias Crónicas Autoadministrado Estandarizado (CRQ-SAS),
el cuestionario de calidad de vida rela-cionado con la salud (CVRS) y el
Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS).
La intervención terapéutica osteopática se centró principalmente en técnicas
manipulativas, técnicas de tejido blando, liberación costal y liberación del
diafragma. Y en cuanto a significación estadística se encontraron
principalmente mejoras en la distancia recorrida, la CVF, la movilidad
diafragmática, la FC y la VFC.
DISCUSION
Los resultados de esta revisión, de forma
general, son positivos para la consideración del tratamiento osteopático como
parte del tratamiento del EPOC. En cuanto al tratamiento manual aplicado de
forma aislada, la liberación manual del diafragma efectiva-mente mejora la
movilidad diafragmática, la capacidad de ejercicio y la capacidad inspiratoria
en personas con enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
Una única sesión de aplicación de la técnica de
liberación del diafragma puede reducir la frecuencia cardíaca media en reposo,
lo que resulta en un aumento de la VFC inmediatamente después de la
intervención, aunque sin diferencias significativas entre los grupos. En esta
línea, la aplicación también de una única sesión de terapia manual mejora
inmediatamente la función pulmonar, la fuerza muscular inspiratoria y la
saturación de oxígeno y reducía la disnea, la fatiga y la frecuencia cardiaca y
respiratoria en pacientes con EPOC grave.
En cuanto a los tratamientos combinados, observaron
que el tratamiento de tejidos blandos y terapia manual mejora la CVF, la
distancia caminada en la prueba 6MWT y los niveles de disnea en compara-ción
con el tratamiento aislado de tejidos blandos, y la adición de ejercicios
supone mejorar los resultados en todos los parámetros.
Por su parte, la terapia manual osteopática
combinada con el tratamiento farmacológico convencional ha mostrado resultados
significativamente relevantes para el COPD Assessment Test y 6MWT frente a la
aplicación aislada de tratamiento farmacológico convencional. Si bien también
ofrece mejores resultados a nivel espirométrico, la mejora no es
estadísticamente relevante.
La terapia manual combinada con la rehabilitación
pulmonar proporciona mayores beneficios en comparación con la rehabilitación
pulmonar sola en la función pulmonar en personas con EPOC, así como en la
distancia caminada, aunque no lo alcanza para parámetros como el Cuestionario
respiratorio St. George o el HADS.El tratamiento manipulativo osteopático
combinado con la rehabilitación pulmonar proporciona una mejora significativa
en el 6MWT en comparación con la rehabilitación pulmonar aislada.
El tratamiento manipulativo osteopático unido a
rehabilitación pulmonar puede mejorar la capacidad de ejerci-cio y reducir el
volumen residual en pacientes con EPOC gravemente deteriorados para la
rehabilitación pulmonar sola.
Sin embargo, no se observaron diferencias entre
los grupos con respecto al FEV1. En cuanto al tratamiento combinado, cabe
destacar que la adición de bombeo linfático torácico ha generado mejoras
significativas en el flujo espiratorio forzado en comparación la aplicación
aislada de nebulización.
Sin embargo, este estudio no fue incluido en
nuestra revisión al no cumplir los criterios de selección.
Por último, para el análisis de los resultados,
debe tenerse en cuenta que el entrenamiento en respiración diafragmática
muestra una mayor participación del diafragma durante la respiración natural,
lo que se traduce en una mejora de la capacidad funcional, además de mostrar
una mejora en la 6MWT y la CVRS.
Por su parte, los ejercicios de fuerza de las
extremidades superiores y el grupo de respiración son eficaces para aumentar la
distancia caminada entre los pacientes con EPOC en comparación con el grupo de
control.
Limitaciones del estudio y
prospectiva
Los resultados están circunscritos al análisis de
tan solo 9 estudios. Además, es difícil identificar la efectividad de la
terapia manual en la EPOC debido a las diferentes técnicas y medidas de
resultado utilizados en cada uno de ellos. En el futuro sería necesario
estandarizar las técnicas y los protocolos de terapia manual para evaluar la
eficacia real de la terapia manual en pacientes con EPOC.
Además, las investigaciones futuras deben incluir
un seguimiento a largo plazo y muestras de mayor tamaño.
CONCLUSIONES
Por un lado, esta revisión sistemática mostró que
el uso de técnicas de terapia manual proporciona mejoras significativas en la
distancia caminada 6MWT, los niveles de disnea, la calidad de vida, la
movilidad del diafragma y la capacidad inspiratoria medida por pletismografía.
La VFC mejora, aunque esto no es significativo, ya que se evaluó sólo después
de una sesión. Por otro lado, se han encontrado resultados mixtos en las
pruebas de función pulmonar.
Además, los cuestionarios de depresión y ansiedad
no mostraron diferencias significativas entre los grupos. Se observó que la terapia manual o las técnicas
manuales osteopáticas pueden ser útiles como tratamiento combinado con rehabilitación
pulmonar y farmacología en pacientes con EPOC estable.
RECUERDEN;
Dentro de la osteopatía no
entendemos de enfermedades ni lesiones como tal y por tanto no las tratamos, de
lo que hablamos es de alteraciones estructurales o problemas de restricciones
de movilidad o funcionales en el cuerpo que son las bases de la Osteopatía y
este no es un caso distinto a otros tantos en los que ayudamos a la gente con
sus problemas.
Un estudio biomecánico
profundo por parte del Osteópata, podrá determinar el origen de dicho dolor, y
aplicando las correcciones osteopáticas oportunas, eliminar o mitigar los
dolores en el peor de los casos, siempre que la estructura sea el origen de la
causa.
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