Recordemos que la Osteopatía es
una de las terapias naturales más usadas y reconocidas a nivel
clínico. Su esencia integradora la convierte en una terapia que cura alivia y
sobre todo previene la aparición de enfermedades.
La OMS (Organización Mundial
de la Salud) considera la Osteopatía “una profesión sanitaria de
primera intención e independiente de otras”, es decir, que sus profesionales,
los osteópatas, trabajan la salud de los pacientes y pueden ejercer sin
necesidad de que el paciente venga derivado por otro profesional de la
salud.
La Osteopatía, referenciada
como medicina por la OMS (Organización Mundial de la Salud), está
reconocida en países como EEUU, Canadá, Australia, Nueva Zelanda, Suecia,
Portugal, Francia, Suiza o Gran Bretaña, pero, la Norma Europea UNE, aprobada
por el Centro Europeo de Normalización (CEN), no está implementada en España, a
pesar de estar publicada en el BOE (Boletín Oficial del Estado) desde enero de
2019.
La osteopatía es una
disciplina terapéutica basada en la anatomía y fisiología del cuerpo humano y
es una de las terapias más completas dentro de todo el grupo de Terapias
Naturales, ya que además de comprender la mayoría de los problemas y
enfermedades que manifiesta en el cuerpo físico, también tiene tratamientos
ideales para poder mejorar algunos aspectos emocionales y psíquicos que causan
diferentes patologías.
LA OSTEOPATIA Y LOS TRATAMIENTOS
DEL DOLOR EN LA LITIASIS RENAL.
Estudio realizado en julio
del 2014 por:
Ramón Punzano Rodríguez (PT,
DO), Fisioterapia y Osteopatia Ramón Punzano. Mislata. Valencia.
Pablo Escribá Astaburuaga
(PT,DO), de la Clínica Fisioterapia y Osteopatia Pablo
Escribá. Alboraya. Valencia.
RESUMEN
Introducción: La
litiasis renal (LR)
es una de
las patologías más
frecuentes en las
consultas urológicas, con una repercusión socioeconómica a nivel mundial
muy alta. El cólico nefritico (CN) es
la presentación clínica
más frecuente de
la litiasis renal
y una de
las principales urgencias urológicas. El
tratamiento farmacológico más
utilizado para el
control del dolor
son los AINEs, seguidos de una amplia gama de fármacos
como los opiaceos, anticolinérgicos, analgésicos, etc. Las manipulaciones vertebrales
también tienen un
efecto analgésico, aunque
es necesario estudios que
proporcionen una mayor evidencia científica.
Objetivos: En esta
revisión se pretende
analizar las diferentes
estrategias terapéuticas sobre
el dolor en la LR y valorar la efectividad de los distintos
tratamientos.
Material y Métodos: Se
realizó una revisión sistemática con una muestra de análisis bibliográfico
integrado por 25
artículos (n=25) que
cumplieron los criterios
de selección en
dos fases de análisis, lo que supone un 13.02% del
total de los artículos encontrados (n=192) y el 43,85% de los artículos que
cumplieron los criterios de selección de inclusión y exclusión (n=57). Se
usaron las bases de
datos Embase.com, Sciencedirect
y PEDro. Como
palabras clave principales
se usaron “nephrolithiasis”, “osteopathic medicine” y “spinal
manipulation”. Posteriormente se usaron otros términos como “complementary
medicine”, “chiropractic” y “pharmacology”.
Resultados: Se
analizaron 8 estudios en los que se utilizaron distintas técnicas para
el tratamiento del dolor
en la LR: AINEs,
opiáceos, ansiolíticos, anticolinérgicos, analgésicos,
calor, estimulación nerviosa transcutanea (TENS) y manipulaciones
vertebrales.
Conclusiones:
El uso
de los AINEs,
tanto de manera
aislada como en
combinación con otros fármacos parece
ser el tratamiento
farmacológico más eficaz
para paliar el
dolor. Los opiáceos, tienen como contrapartida efectos
adversos no deseados. En cuanto a las terapias físicas el uso del calor
local y el TENS
son capaces de
disminuir el dolor.
Las manipulaciones vertebrales
son capaces de reducir
el dolor a
corto plazo, sin
los efectos adversos
de los fármacos,
aunque son necesarios más
estudios que demuestren la evidencia.
INTRODUCCIÓN
En Estados
Unidos, la litiasis
renal (LR) representa más de 2
millones de consultas
externas, costando más de
dos billones de
dólares en atención médica. Afecta entre
5-15% de la
población mundial. Después de
un proceso litiásico
sin tratamiento específico, la
tasa de recidiva a los 5 años es del 35 al 50%. El 80% de los cálculos renales
están compuestos por oxalato o
fosfato cálcico o
ambos, menos frecuentes son
las de ácido
úrico o estruvita.
Con factores de riesgo
como antecedentes familiares, resistencia a la insulina,
hiperparatiroidismo primario,
dietas ricas en
sal y proteína
animal, diabetes, hipertensión, síndrome
metabólico y un
aporte hídrico pobre.
Los cálculos
situados en los
cálices renales, pueden producir
dolor lumbar de intensidad variable, no correlacionado con
posturas o movimientos,
para lo cual es necesario hacer
un diagnóstico difererencial con lumbalgias
mecánicas. El cólico
nefrítico (CN) es el
cuadro de dolor en la fosa renal y síntomas asociados, por la
distensión aguda de
la cápsula renal
y la obstrucción de
la vía urinaria,
y representa una
de las principales urgencias
urológicas. El dolor
se sitúa en función
de la localización del
cálculo, asociado a náuseas
y vómitos, ya
que el ganglio
celiaco es compartido por riñón
y estómago entre otros órganos así
como los plexos
renal y mesentérico,
que llegan a niveles
de la onceava
vértebra torácica hasta
la segunda vértebra lumbar de la médula espinal. El
tratamiento médico va
dirigido a la admnistración de antiinflamatorios no
esteroideos como diclofenaco
sódico, indometacina o
ketoralaco, que en fases
de dolor agudo
son de primera
elección. Otro estudio habla
de mejoría clínica,
a corto plazo,
de la sintomatología tras una
manipulación vertebral.
El diagnóstico
se basa en una historia
clínica exhaustiva y, ante
la sospecha de
la presencia de cálculos renales, se realiza analítica de
sangre y orina, radiografía, ecografía o
tomografía computerizada
helicoidal.
MATERIAL Y MÉTODOS
La revisión
de la bibliografía
se lleva a cabo
utilizando las bases
de datos Embase.com, Sciencedirect y PEDro. Los
términos empleados para la búsqueda
fueron “nephrolithiasis”, “osteopathic medicine” y
“spinal manipulation”. Posteriormente se usaron
términos como “complementary medicine”, “chiropractic” y
“pharmacology”, limitando la
misma desde el año
1995 al 2013,
en lengua inglesa
y española.
Criterios de Selección y
Cribado
En su
revisión consideraron dos
fases de búsqueda. En la primera fase establecieron criterios de selección
(inclusión y exclusión)
y en la
segunda fase criterios específicos de cribado.
1) Criterios
de selección. En la fase
1 de la
búsqueda se aplicaron los
siguientes criterios de
inclusión: a) artículos
publicados en revistas científicas indexadas en español o
inglés relativos a
cualquier aspecto clínico, diagnóstico y terapéutico de la LR;
b) artículos relativos a cualquier aspecto
de la LR
y la osteopatía,
terapia manual y terapias
alternativas. Entre los
criterios de exclusión considerados
se encuentran: a)
todos los artículos publicados
en un idioma
diferente al inglés
y español en revistas
científicas indexadas y no
científicas; b) aquellos que
no tuviesen criterios mínimos de
calidad, como la
ausencia de revisión
por pares, la inexistencia de grupo control y que no fuesen ensayos
clínicos aleatorizados.
2) Criterios de cribado. En
la fase 2 de nuestra revisión, aplicamos criterios
de cribado a
los artículos
seleccionados, según el
Título, el Resumen
y las Palabras Clave, según el
Texto Completo y en relación a las Referencias
Bibliográficas de los
artículos incluidos en la fase 1.
Análisis de los Datos
Fase 1.
Con esta primera búsqueda se obtuvieron 192 estudios (n=192)
y, tras descartar
los artículos duplicados, se
aplicaron los criterios
de inclusión/ exclusión, lo
que permitió una
selección inicial de
57artículos (n=57).
Fase 2. Posteriormente, se realizaron
varios cribados adicionales entre
los artículos de
la búsqueda inicial para
determinar los estudios
relacionados con la osteopatia, terapia
manual, medicina alternativa
y farmacología. Se realizó una
selección por Título,
Resumen y Palabras clave,
lo que excluyó
a 28 (n=28)
artículos seleccionados en un
principio. Posteriormente, se aplicó
un análisis de las referencias
bibliográficas de estos 25
artículos para comprobar si podíamos obtener mas información. No
se obtuvo ningún
estudio complementario
(n=0). Por ello,
la muestra de
la revisión la formaron
25 artículos seleccionados
según los criterios PRISMA.
RESULTADOS
Se analizaron
25 artículos en
los que se utilizaron diferentes
técnicas para el
tratamiento del dolor en la LR,
ya que es
la presentación clínica
más frecuente.
Tratamiento Farmacológico
Martínez12 realizó
una revisión del
tratamiento farmacológico en la
LR. En los
pacientes con un episodio
agudo de LR,
la actuación terapeútica
más urgente es la
analgésica. Inicia el
tratamiento con 75 mg
de diclofenaco via
intramuscular o 600
mg de ibuprofeno por
via oral, con
un nivel de
evidencia 1b y un grado de recomendación A. Puede
asociarse a 1 o 2 g de metamizol magnésico en infusión lenta intravenosa durante 20
minutos. Pavlik et
al.15, hablan de que el tratamiento
con metamizol tiene
una eficacia similar
al de la cizolirtina.
Si no ha hecho efecto se
repite el tratamiento anterior o se
administra 30 mg
de ketoralaco intravenoso o
intramuscular.
Como alternativa
a los antiinflamatorios no estoreoideos (AINEs) se puede usar 10 mg
de morfina en infusión por
vía intravenosa, con un
nivel de evidencia 4 y un grado
de recomendación C. Safdar et al.,
recomiendan el uso
de la morfina
y el ketorolaco en
un tratamiento combinado.
Tienen un efecto mayor que los dos por separado, con una disminución de
la necesidad de administrar
nuevos tratamientos
analgésicos. Se recomienda el uso de
opiáceos con precaución, por la mayor
probabilidad de efectos adversos.
La asociación
de ansiolíticos por
vía intramuscular, como diazepam, puede ser beneficiosa en pacientes con
ansiedad.
Los estudios clínicos han
demostrado que los AINEs (como el diclofenaco) proporcionan un alivio
eficaz en los
pacientes con cólicos
nefríticos agudos, además de
reducir el índice
de resistencia en
estos pacientes. Autores como Engeler et al., Larkin et al.18,
Jones et
al., están en
la misma línea
de trabajo, donde los AINEs
son la primera
opción de tratamiento para el
dolor agudo en
la LR. Aunque
Stein et al.
manifiestan que el tratamiento del dolor con ketorolaco parece algo más
efectivo que con diclofenaco, y que AINEs
como el el
Celecoxib no tiene
ninguna repercusión sobre el
pasaje del cálculo
para su expulsión.
Esquena et
al. hicieron una revisión de la literatura en
el tratamiento del
CN. En cuanto
al tratamiento farmacológico los fármacos anticolinérgicos como la
N-butil-bromuro de hioscina (buscapina) se han utilizado clásicamente como
analgésico, aunque no hay ningún estudio
que demuestre que
son tan eficaces como los AINEs, lo que no justifica
el uso de fármacos antimuscarínicos para el tratamiento del dolor.
Los AINEs proporcionan un
significativo alivio del dolor.
Aparte del efecto
analgésico y antiinflamatorio tiene el beneficio de actuar
directamente sobre la causa principal
del dolor, inhibiendo
la síntesis de prostaglandinas y
disminuyendo el flujo
sanguíneo renal, reduciendo así la producción de orina y la presión
intraluminal. Estudios de
metanálisis donde se comparan los AINEs frente a opiáceos se
concluye que los AINEs consiguen
una mayor reducción
en las puntuaciones del
dolor y es
menos probable que necesiten analgesia
adicional a corto
plazo con menos efectos secundarios
que los opiáceos.
Los AINEs además, disminuyen
la resistencia obstructiva
del riñón.
Los opiáceos
proporcionan una disminución clara del
dolor, con la
ventaja del bajo
coste, facilidad de ajustar la
dosis, alta potencia y rápida actuación, con el efecto
negativo de la
dependencia que pueden provocar y
que hay una
mayor frecuencia de
efectos adversos como los
vómitos. No actúan
sobre el origen fisiopatológico del dolor.
Las dipironas
se han demostrado
como analgesia efectiva en
dosis únicas o
como tratamiento
complementario de AINEs
y opiáceos. Estudios
de metanálisis muestran que
administradas por vía intramuscular son
menos efectivos que
75 mg de diclofenaco. Por vía endovenosa son más
efectivas que intramusculares.
El uso
del paracetamol está
escasamente definido, por lo que no sería considerado un fármaco de
elección inicial, aunque
el paracetamol intravenoso
se muestra un tratamiento
más eficaz y
seguro23, y más eficaz
que el piroxicam
intravenoso24. Existen algunos estudios que
valoran la desmopresina
intranasal en el cólico
renal por su
facilidad de uso,
rápido efecto y ausencia
de efectos adversos,
dando una buena analgesia tanto
sola como administrada con diclofenaco. Este
fármaco actuaría reduciendo
la presión ureteral por
su efecto antidiurético, sin
los efectos presores de
la vasopresina. Hay
escasos estudios sobre el uso de
los inhibidores de
la COX-2, en estudios
esperimentales se ha
establecido que reducen la
contractilidad ureteral, además de su efecto antiinflamatorio. Por
lo que su
efecto antiinflamatorio, junto
con la actuación directa sobre la fisiopatología del dolor y
escasos efectos adversos
son fármacos potencialmente útiles
a la espera
de futuros estudios que mejoren la evidencia científica.
Kallidonis. hablan
de que el
tratamiento analgésico no sólo debe reducir el dolor sino reducir la
necesidad de repetir
nuevas dosis de
tratamiento, principalmente con el uso de dos tipos de fármacos, los
AINEs y los opiáceos. Además de otros fármacos como los inhibidores
de la COX-2,
desmopresina o una combinación para aliviar el dolor.
Roshani et
al. hicieron un ensayo
clínico a doble ciego controlado,
en 150 pacientes de entre 15 y 65 años. Los
pacientes del grupo
1 recibieron 40 microgramos de
desmopresina por via
oral más un supositorio de 100 mg
de diclofenaco sódico.
Los del grupo 2
sólo un supositorio
de 100 mg
de diclofenaco sódico más
un placebo que
consiste en una pulverización de
solución salina al
0,9%. Se evaluó
el dolor después de la administración de
los fármacos, a los
15 y a
los 30 minutos.
A los 15
y 30 minutos
la combinación de desmopresina
más diclofenaco sódico se mostró más útil.
Manipulación Vertebral
Wolcott, describen un caso
de un hombre de 41 años de edad, con leve dolor en la parte posterior de la
cadera izquierda, parestesias
en el pene
que aumentan con la
sedestación prolongada. No
refiere fiebre, nauseas, vómitos,
etc. Tres semanas
antes se hizo un
análisis urinario con
resultados normales, con movilidad lumbar
activa completa, al
final de la extensión
lumbar dolor en
región sacroiliaca izquierda. Se hizo un diagnóstico diferencial
para prostatitis, LR y lesión
discal lumbar. Las
pruebas de laboratorio
eran negativas. El tratamiento
consistió en la
manipulación de la articulación
sacroiliaca en camilla
de drop y manipulación en flexión distracción por
potencial lesión discal. Además, se
incluyó calor húmedo
y terapia interferencial en
la zona. El
paciente refirió inmediata resolución tanto del dolor en la
región sacroiliaca como de las parestesias
en el pene
de 4 horas
a 2 días después
del tratamiento. A las 3 semanas,
el paciente continuó en
la misma situación,
sólo con alivio transitorio después
del tratamiento. Los
síntomas remitieron totalmente después
de conocerse el diagnóstico de nefrolitiasis y
tratamiento de los cálculos con litotricia. Por lo que la manipulación espinal
parece proporcionar alivio sintomático a corto plazo en el dolor de origen
renal.
Wells describe
un caso clínico
de LR con un
cuadro clínico de
inicio inusual al
no aparecer hematuria en
el análisis urinario.
Una de las
técnicas usadas en el
tratamiento del dolor
fueron ajustes vertebrales en la
región lumbar, el paciente informó que los
ajustes le ayudaron
al control del
dolor durante breves periodos
de tiempo. Por
lo tanto, la manipulación vertebral
disminuye, a corto
plazo, el dolor de origen renal.
CONCLUSIONES
Las manipulaciones vertebrales
también proporcionan un alivio
del dolor en
pacientes con CN, así
lo describen los
estudios de Wolcott donde se incluye en
el tratamiento la
manipulación de la
región sacroiliaca y zona
lumbar con mejoría
de la sintomatología de 4 horas
a 2 días;
y de Wells en el que como
parte del tratamiento
se incluyen ajustes vertebrales lumbares
con mejoría del
dolor durante cortos periodos de
tiempo. Así pues, para
el control del
dolor, los tratamientos más
estudiados son de
farmacología, aunque también las
terapias físicas y
entre ellas las manipulaciones vertebrales
se han visto
eficaces para el tratamiento
evitando los efectos
adversos que tiene el tratamiento farmacológico.
Dentro de la osteopatía no
entendemos de enfermedades ni lesiones como tal y por tanto no las tratamos, de
lo que hablamos es de alteraciones estructurales o problemas de restricciones
de movilidad o funcionales en el cuerpo que son las bases de la Osteopatía y
este no es un caso distinto a otros tantos en los que ayudamos a la gente con
sus problemas.
Un estudio biomecánico
profundo por parte del Osteópata, podrá determinar el origen, y aplicando las
correcciones osteopáticas oportunas, eliminar las alteraciones existentes a
nivel estructural.
