[ REVISIÓN SISTEMÁTICA ]
Fernando Iglesias Guimaraens (PT, DO)
Introducción: La coccidinia o coccigodinia fue descrita como un dolor que surge alrededor del coxis que puede irradiarse al ano, genitales y piernas, agravándose con la defecación y las relaciones sexuales. El dolor crónico en el ano, recto u otros órganos pélvicos, se presenta entre el 7% y el 24% de la población, asociándose con problemas de calidad de vida.
La coccigodinia constituye menos del 1% de las consultas no traumáticas de dolencias vertebrales.
Objetivo: Realizar una revisión sistemática sobre el tratamiento a través de la terapia manual en pacientes con coccigodinia.
Material y Métodos: Se utilizan las bases de datos Pubmed, PEDro, Biblioteca Cochrane Plus, Scielo, LILACS, ENFISPO y ScienceDirect, empleando las palabras clave Coccyx; Coccydynia; Coccygodynia, “Physical Therapy Modalities”; “Manual Therapy”; Osteopath*; Manipulati*; Physiotherap* y Treatment. Se incluyen ensayos clínicos publicados entre enero de 2000 y mayo de 2017, escritos en castellano, inglés, francés, italiano y portugués. Se excluyen artículos que no utilicen la terapia manual como tratamiento para la coccigodinia y los estudios sobre pacientes menores de 18 años.
Resultados: Se seleccionan, siguiendo los criterios deinclusión/exclusión, 6 artículos para la presente revisión. Incluyen documentación sobre los tratamientos de terapia manual para abordar la coccigodinia, así como distintas maniobras de tratamiento.
Conclusiones: La terapia manual como método para abordar la coccigodinia puede ser un tratamiento sencillo y efectivo para disminuir la sensación de dolor en estos pacientes. Las técnicas de tratamiento más empleadas son las manipulaciones intrarectales. Se necesita más cantidad de estudios de alta calidad metodológica para estudiar la efectividad de estas técnicas.
INTRODUCCIÓN
El nombre coxis o cóccix deriva de la palabra griega “cuco” por el parecido con el pico del ave1. La coccidinia o coccigodinia fue descrita en 1859 por Simpson, como un dolor que surge alrededor del coxis, que puede irradiarse al ano, genitales y piernas, agravándose con la defecación y las relaciones sexuales. Suele desencadenarse tras un tiempo sentado o en la transición de sentado a de pie y se calma en bipedestación.
Pertenece a un grupo de síndromes crónicos de dolor focal relacionados con la región urogenital-rectal, considerado crónico cuando dura más de 2 meses y que actualmente se conoce mejor que hace 15 años. La verdadera coccigodinia se debe a la hipermovilidad o luxación del coxis (inestabilidad discal), pero multitud de condiciones pueden producirla, como es un golpe directo o una caída sentado.
Radiológicamente se describen diferentes morfotipos de coxis (I-VI), algunos más propensos a ser dolorosos que otros, y se valora el aumento del ángulo intercoccígeo comparando la movilidad y el posicionamiento coccígeo entre la estática y la dinámica.
El concepto de la unidad funcional lumbo-sacro-coccígea-pélvica define que el trípode de soporte del peso en sedestación, que influye en el cono de economía, está determinado por la movilidad coccígea en el plano sagital respecto a los isquiones, siendo interdependientes el movimiento fisiológico pélvico y la columna vertebral.
Por este motivo el índice de masa corporal (IMC) determina su incidencia. Asimismo, la movilidad sacrococcígea, el embarazo o el parto difícil con fórceps predisponen a la fractura/dislocación coccígea.
Finalmente, el 30% de los casos se aceptan como idiopáticos, mientras que el 69% corresponde con lesiones discales o articulares.
El dolor crónico en el ano, recto u otros órganos pélvicos se presenta entre el 7% y el 24% de la población, asociándose con problemas de calidad de vida.
La coccigodinia constituye menos del 1% de las consultas no traumáticas de dolencias vertebrales. Se da sobre todo en mujeres (5:1), representando los hombres el 19%. El coxis femenino es más largo y está localizado más posterior, dejándolo expuesto a traumatismos sentada y en el parto. En el periodo premenstrual se describe un crecimiento exponencial del dolor. La obesidad es 3 veces más frecuente en pacientes con coccigodinia, siendo un factor de riesgo que predispone a la luxación/traumatismo del coxis. La coccidinia no aparece antes de los 12 años, y en adolescentes es crónica, mal tolerada e infrecuente (6,9%)10. Destaca en edades alrededor de los 40 años y es en esta década de la vida donde el 80% presentan hallazgos radiológicos compatibles con artropatía sacrococcígea.
Para evitar un diagnóstico erróneo es importante una historia clínica, un examen y una diagnosis diferencial adecuada.
Con el síntoma bien descrito, el conocimiento detallado y multifacético de las causas del problema permite categorizar con precisión al paciente y seleccionar el mejor el tratamiento. El abordaje debe ser multi e interdisciplinar, incluyendo una atención psicológica. El examen implica la palpación del sacro/cóccix, un tacto rectal o vaginal para apreciar la movilidad coccígea y el tono muscular del elevador del ano, el coccígeo y el piriforme en posición de litotomía.
El sistema de puntuación establecido es una herramienta fácil para evaluar la hiperalgesia del suelo pélvico en mujeres. El rango normal de movimiento debe de ser aproximadamente de 13º. Los dolores causados suelen ser idénticos a los dolores espontáneos.
Las pruebas más utilizadas son radiografías laterales en varias posiciones, ECO endoanal, resonancia magnética nuclear, tomografía computarizada o gammagrafía.
El tratamiento conservador es exitoso en el 90% de los casos, y en muchas ocasiones se resuelve sin tratamiento.
Se basa en conducta postural, fisioterapia, termoterapia, ondas choque extracorpóreas, amortiguadores, farmacología oral, educación en neurociencia del dolor, acupuntura, percutor quiropráctico, osteopatía y terapia manual.
En el caso de la coccigodinia, el abordaje manual puede ser una opción segura cuando no hay indicios de lesión importante ni factores mecánicos agravantes.
Presenta un pronóstico a medio plazo bueno, aunque desconocido a largo plazo. La manipulación intrarectal fue la primera modalidad publicada para abordar la coccigodinia (Paré,1634). Posteriormente, para recuperar la pérdida de movilidad coccígea o el espasmo muscular intrapélvico, surgieron las principales técnicas intrarectales. Thiele describió el masaje del elevador del ano43, Menell propuso movilizar en circunducción el cóccix62, Maigne R movilizarlo en extensión59 y Maigne JY estirar el elevador del ano56.
Ante esta variabilidad, nos planteamos como objetivo el realizar una revisión sistemática para conocer el abordaje manual como tratamiento de la coccigodinia y observar sus resultados.
MATERIAL Y MÉTODOS
Estrategia de búsqueda
La revisión bibliográfica se realiza mediante una búsqueda en las bases de datos MEDLINE (Pubmed), PEDro, Biblioteca Cochrane Plus, Scielo, Lilacs, Emfispo y ScienceDirect. Se utilizan las palabras clave: coccyx; coccydynia, coccygodynia, “Physical Therapy Modalities”, “Manual Therapy”, Osteopath*, Manipulati*, Physiotherap* y treatment. Como descriptores se emplean términos del medical subject headings (MeSH) y se utilizan los operadores boleanos: OR y AND.
Criterios de selección
Se incluyen en la revisión solamente los estudios correspondientes a ensayos clínicos sobre pacientes con coccigodinia tratados de forma conservadora, escritos en lengua española, portuguesa, italiana, francesa e inglesa y publicados entre enero de 2000 y junio de 2018. Se excluyen los artículos sobre sujetos menores de 18 años y los que no incluyen la terapia manual como tratamiento.
Evaluación de la calidad metodológica
Para valorar la calidad metodológica de los estudios que cumplen los criterios de inclusión/exclusión se les aplicó la escala Physiotherapy Evidence Database (PEDro).
DISCUSIÓN
En la literatura existe un número reducido de estudios que utilizan la terapia manual para tratar la coccigodinia. A su vez, también existe un número discreto de ensayos clínicos al respecto, siendo aleatorizados cuatro de ellos. Una vez valorada la calidad metodológica según la Escala PEDro, se observa que la mayoría de los artículos presentan un nivel intermedio, predominando las puntuaciones entre 4 y 6. El estudio de Maigne JY56 con una puntuación de 6 es el de mayor calidad metodológica.
Los estudios evalúan la efectividad terapéutica de la terapia manual para abordar la coccigodinia. Tras la aplicación de un tratamiento basado en la manipulación intrarectal, hay estudios que obtienen cambios significativos, mientras que otros alcanzan simplemente resultados satisfactorios. En un estudio de terapia manual con contactos externos se logró también una mejora significativa. Estos resultados positivos coinciden con otros autores que definen este tipo de tratamiento conservador como una buena opción.
También desde la fisioterapia varios autores abordan con buenos resultados la coccigodinia. Paralelamente, existen artículos donde informan que este tipo de tratamiento manipulador tiene una falta de evidencia o es poco concluyente para respaldarlo.
Los autores utilizan diversas escalas y cuestionarios para la valoración de los pacientes, siendo un punto positivo a la hora de evidenciar objetivamente la evolución del tratamiento. No obstante, que exista variedad de instrumentos de medida dificulta establecer comparaciones entre los diferentes estudios. Entre las herramientas más utilizadas está la Escala Visual Analógica (EVA). Para valorar el umbral del dolor por presión también se utiliza un algómetro modificado y la medición del tiempo en minutos con el paciente sentado sin dolor.También es variado el número de individuos en las muestras.
Cubre un rango entre 36 y 100 sujetos, con una media muestral de los artículos alrededor de sujetos, sobrepasándola en cuatro de ellos. Estas cifras están por debajo de los 120 sujetos utilizados por Wray CC en su estudio.
Respecto a las edades de los sujetos, los estudios informan de una amplia variedad, oscilando entre los 18 y los 71 años.
Observando las medias de edad de cada artículo, presentan un promedio de 38 años. Son los estudios con muestras más grandes los que coincide que presentan unas medias de edad más elevadas. Solo la mitad de los artículos informan sobre el sexo de los participantes, primando el femenino con un 78%. Esta diferencia coincide con lo observado en otras publicaciones.
En cuanto a la duración de los síntomas previos al tratamiento, los artículos reflejan un amplio abanico desde los 15 días de coccigodinia66 hasta los 36 meses de duración.
Salvo un artículo que no informa nada al respecto69, lo más habitual es un periodo mayor a 2-3 meses.
El tratamiento más frecuentemente utilizado es la manipulación intrarectal. Las técnicas específicas más empleadas en la literatura son el masaje del elevador del ano (Thiele GH) y la movilización del coxis según Maigne JY, aunque también son utilizadas otras modalidadesintrarectales.
Existen técnicas osteopáticas, que modifican las tomas de las maniobras descritas, y también otras donde movilizan el sacro respecto al coxis y viceversa.
A diferencia de los autores anteriores, Martínez-Loza, detalla otro posicionamiento para pacientes embarazadas.
Solo un estudio informa de un tratamiento de terapia manual con únicamente contactos externos, a pesar de que otros autores dentro del campo de la osteopatía describen técnicas de thrust directo sobre el coxis y también técnicas de corrección por posicionamiento de la articulación sacro-coccígea a través del tratamiento de un punto trigger. En la documentación revisada se emplean distintas técnicas, protocolos de actuación y distintos posicionamientos del paciente, lo que limita la capacidad comparativa de los resultados. Se presentan estudios con una única sesión de tratamiento, 3 o 4 sesiones, 6 o y hasta 10.
Según el artículo referenciado los tiempos de aplicación de cada técnica y la prolongación del tratamiento son distintos, pudiendo extenderse desde 10 días hasta 3 y 8 semanas.
El tiempo de seguimiento de los pacientes presenta amplia variabilidad, oscilando desde los 10 días hasta los 36 meses. Dependiendo del estudio, las evaluaciones son al mes o 24 meses, no localizándose seguimientos a largo plazo. Ninguno de los estudios revisados informa de la participación del osteópata en la aplicación terapéutica, sólo en dos lo hacen sobre el fisioterapeuta y en el resto es un médico el interventor.
CONCLUSIONES
La terapia manual puede ser un tratamiento sencillo y efectivo para abordar la coccigodinia, disminuyendo la sensación dolorosa a corto plazo. Las técnicas de tratamiento efectivas más empleadas son las manipulaciones intrarectales, destacando el masaje del elevador del ano descrita por Thiele GH, la movilización coccígea de Maigne R y el estiramiento del elevador del ano propuesto por Maigne JY. El estiramiento muscular del piriforme y psoas ilíaco puede mejorar el umbral de dolor a la presión y los tiempos de sedestación mantenida sin dolor.
Aunque recientemente se han publicado buenos resultados sobre la terapia manual para la coccigodinia, la escasa evidencia y su calidad metodológica indican que son necesarios mayor número de ECA para estudiar la efectividad terapéutica. Sería necesario en las futuras investigaciones incluir tamaños muestrales más grandes y medidas de evaluación y tratamiento estandarizadas que incluyan periodos de seguimiento más largos. Así como, incrementar la participación del osteópata y/o fisioterapeuta como profesionales cualificados para realizarlo.
RECUERDEN;
Dentro de la osteopatía no entendemos de enfermedades ni lesiones como tal y por tanto no las tratamos, de lo que hablamos es de alteraciones estructurales o problemas de restricciones de movilidad o funcionales en el cuerpo que son las bases de la Osteopatía y este no es un caso distinto a otros tantos en los que ayudamos a la gente con sus problemas.
Un estudio biomecánico profundo por parte del Osteópata, podrá determinar el origen de dicho dolor, y aplicando las correcciones osteopáticas oportunas, eliminar o mitigar los dolores en el peor de los casos, siempre que la estructura sea el origen de la causa.
