LA OSTEOPATIA Y GENERALIDADES DE LA OCLUSIÓN MANDIBULAR

 

C.D. Benjamín S. Martínez Chávez

Oaxaca, Oax., Agosto de 2011.

GENERALIDADES DE OCLUSION

CONCEPTOS GENERALES. Introducción El conocimiento de los conceptos relacionados con la oclusión, es básico dentro de la práctica profesional, puesto que en muchas ocasiones el éxito de un tratamiento dental, dependerá de que integre la terapéutica dental, al equilibrio natural del Sistema Gnático, preservando la capacidad funcional y manteniendo la salud del aparato masticador.

Hoy en día con el avance científico y tecnológico se realizan investigaciones acerca del complejo funcionamiento de los distintos elementos de este sistema, los cuales lamentablemente en muchas ocasiones no son considerados por el Odontólogo General y los dientes son tratados como entidades independientes ocasionando el fracaso del tratamiento y poniendo en riesgo el equilibrio del mismo, desencadenando una serie de trastornos que serán diagnosticados a largo plazo, cuando las lesiones a las estructuras del sistema gnático sean severas.

Definición Oclusión...

 ... proviene del vocablo griego Ocludens, que significa acto de cerrar o de ser cerrado.

... relación estática de contacto dental morfológico.

... es la relación anatómica funcional multifactorial entre los dientes, con los otros componentes elementos del sistema gnatico y áreas de cabeza y cuello, que directa o indirectamente infieren en su función, parafunción o disfunción.

Sistema Gnático. Es una unidad funcional compuesta por los dientes, estructuras de soporte, la mandíbula, el maxilar, las articulaciones temporo mandibulares, los músculos que directa o indirectamente intervienen en la masticación, sistemas vascular y nervioso.

Funciones del Sistema Gnático:

a) Masticación: es aprendida y condicionada, integrada a la función de los músculos masticadores.

b) Deglución: es innata, desarrollada a través de la información genética, va del nacimiento a la muerte.

c) Fonación: es aprendida y condicionada, integrada a la función de los músculos masticadores, de la lengua y labios.

d) Respiración. es innata, desarrollada a través de la información genética, va del nacimiento a la muerte.

Importancia

Uno de los conceptos de vital importancia es el conocido como: oclusión normal vs. oclusión ideal. La oclusión normal se centra en la descripción de los contactos oclusales, relaciones de sobre mordida, colocación y relaciones de los dientes en la arcada y la relación de los dientes con los maxilares, dándonos unos valores estándar de estos aspectos.

En un momento dado “normal” implica una situación en ausencia de enfermedad dados dentro de un límite de adaptación fisiológica. La oclusión ideal u óptima, involucra los conceptos que son función = salud y estética, estabilidad = relaciones armónicas entre dientes y ATM; y anatomía. Estos conceptos son interpretados de maneras diferentes en cada una de las áreas clínicas mayormente relacionadas con la oclusión como son: Prótesis, Ortodoncia, Operatoria Dental, Prostodoncia, etc.

Antecedentes

A lo largo del desarrollo de la odontología como profesión, los investigadores se enfocaron al estudio del equilibrio del sistema masticatorio, creando los conceptos básicos, desde el punto de vista anatómico y fisiológico, que hoy en día siguen vigentes, éstos se han modificado en cuanto al avance tecnológico de la profesión, pues cambian las perspectivas, pero el concepto sigue siendo el mismo preservar el equilibrio del sistema gnático. Durante esta evolución han surgido varias corrientes filosóficas de la oclusión y cada una de ellas plantean su propia visión y perspectiva del funcionamiento de la cavidad oral, el punto en el que difieren es la forma en que debe de rehabilitarse ese equilibrio, pues en este aspecto no hay unificación.

Perspectivas

Por lo expuesto anteriormente se consideran 3 corrientes principales de rehabilitación de la oclusión y estos son:

a) Gnatológico. Estos se basan en el concepto de la oclusión orgánica, en la que el balance de la oclusión se debe establecer en las relaciones cúspide fosa, altura de cúspides de balance y trabajo, relación anterior (sobre mordidas vertical y horizontal) y la relación de estos elementos principales con los demás elementos del sistema gnático en su fisiología particular.

b) Protésico. Estos se basan en el concepto de modificar las relaciones ínter dentarias a través de restauraciones, las cuales deben de relacionarse con las estructuras anatómicas del sistema gnático, las cuales fueron reproducidas por medio de articuladores para lograr el equilibrio buscado.

c) Ortodóntico. Este se basa en la eliminación de mal oclusiones, a través de medios mecánicos cambiando la posición de los dientes hacia una idónea para la función y estética, en ocasiones realizando extracciones estratégicas para lograr sus objetivos, respetando las 6 llaves de la oclusión.

Clasificación

El estudio de la oclusión se ha desarrollado en conjunto con el avance científico y tecnológico, a través del tiempo, a finales del siglo XVIII, EDWARD ANGLE, crea la clasificación de mal oclusiones que aún hoy en día sigue vigente.

Clasificación de Angle.

Esta se basa en la relación de molares y es considerada una clasificación únicamente dental, posteriormente con la aplicación de los rayos X al diagnostico, se asociaron las características anatómicas de los pacientes, haciendo posible el relacionar la clasificación con las estructuras óseas.

CLASE I. Es cuando la cúspide mesiovestibular del primer molar superior, ocluye a nivel del surco mesiovestibular del primer molar inferior, esta relación de molares corresponde generalmente a personas con perfil recto y una relación ortógnata, denominándose neutro oclusión; los problemas que se presentan en el segmento anterior son: apiñamiento, diastemas, sobremordidas excesivas, mordida cruzada y otras alteraciones, este tipo de relación de molares nos da la estabilidad funcional del segmento posterior.

A partir de esta relación de molares, considerada como idónea para mantener el equilibrio y estabilidad del segmento posterior de las arcadas, Angle describió dos variaciones consideradas como alteraciones importantes que son:

CLASE II. Es cualquier posición distal del primer molar inferior con respecto del superior,

tomando como relación la clase I, generalmente corresponde a personas de perfil convexo

y una relación retrógnata, denominándosele disto oclusión; los problemas que se presentan

en el segmento anterior se agrupan en dos divisiones que son:

·      División 1. Los dientes anteriores superiores se encuentran en forma de quilla de barco, siendo marcada la sobre mordida horizontal.

·      División 2. En esta los incisivos centrales superiores se encuentran palatinizados y los incisivos laterales superiores labializados, siendo marcada la sobre mordida vertical.

CLASE III. Es cualquier posición mesial del primer molar inferior con respecto del superior tomando como referencia la clase I, corresponde a personas con perfil cóncavo y una relación prognata, denominándosele mesio oclusión; esta clase presenta generalment inclinación lingual exagerada de los incisivos inferiores y mordida abierta.

Modificación de Deway-Andersen.

Esta modificación se aplica, únicamente, para la clase I de Angle, y en esta nos da 6 divisiones de esta clase que son las siguientes:

· 0. Normal

· 1. Apiñamiento

· 2. Vestibularización

· 3. Mordida cruzada anterior

· 4. Mordida cruzada uni o bilateral

· 5. Perdida de espacio posterior.

DESARROLLO DE LA OCLUSIÓN

Etapas de desarrollo El desarrollo de la oclusión pasa por 3 etapas básicas, en las cuales se presentan fenómenos que determinan las características individuales de cada individuo, influenciadas en gran medida por dos elementos importantes que son la herencia y el medio ambiente.

El inicio del desarrollo se marca en el momento en que una porción de ectodermo se invagina dentro del mesénquima para formar la denominada lamina dental, a través de la cual se formaran las yemas dentarias en un número de 10 para cada arco, formando los dientes primarios. Al nacer el individuo e iniciar su crecimiento y desarrollo normal, están en proceso de formación, las raíces de los dientes primarios, iniciando su movimiento de erupción, en el momento de que el primer diente primario aparece en la cavidad bucal, se inicia el desarrollo de la primera etapa de la oclusión.

Dentición primaria

Esta etapa tiene sus propias guías que a continuación enumeraremos.

SECUENCIA DE ERUPCIÓN: Esta se determina genéticamente, en la literatura encontramos muchas referencias a este proceso, marcando en ellas que los dientes inferiores erupcionan antes que los superiores.

CRONOLOGÍA DE ERUPCIÓN: Esta también se guía en la genética, y los estándares no se deben de tomar exactamente como se presenta en la literatura, pues también depende de factores orgánicos, como son nutrición, tipo de metabolismo, etc., pudiendo considerar que los dientes deberán erupcionar en un período comprendido de los 6 meses a los 2 años, dentro de este concepto se considera que la erupción de los incisivos centrales será mas rápido en los niños, posteriormente las niñas tendrán un proceso eruptivo mas rápido que los niños.

TAMAÑO: En lo que respecta a las dimensiones tanto mesiodistales como oclusocer|vicales, de los dientes primarios, se ha observado que los dientes de los niños son ligeramente más grandes, aunque no es prerrogativa del sexo, pues se mezcla con la herencia.

CARACTERÍSTICAS INDIVIDUALES: La oclusión primaria tiene sus características propias, las

cuales deben estar presentes para consideras que estamos frente a una futura oclusión normal en el recambio dentario y estas son:

1) Arcos ovales

2) Ejes axiales perpendiculares

3) No sobre mordida vertical y horizontal

4) Espacios funcionales.

5) Espacios primates.

6) Planos terminales: recto, mesial, distal y mesial exagerado

Durante el desarrollo de la dentición primaria, hay un elemento muy importante a

considerar que es el aprendizaje neuromuscular que se presenta en la erupción de cada uno

de los dientes primarios y que determinara el patrón de masticación en la oclusión primaria.

2.1.2. Dentición mixta

Esta se inicia con la erupción del primer diente secundario, que es el primer molar inferior,

iniciándose a partir de este momento, nuevos periodos de aprendizaje neuromuscular, en

cada diente que toma posición funcional dentro de los arcos dentarios, mediante el proceso

eruptivo por el crecimiento de las raíces dentarias. Estableciéndose por sus guías fisiológicas que son:

SECUENCIA DE ERUPCION: Esta dada por la genética y hay  estándares Internacionales.

CRONOLOGÍA: También es determinada genéticamente y se considera que deben de realizarse en un período entre los 6 y 12 o 13 años, considerándose que en la mujer es 5 meses antes que en el hombre.

TAMAÑO: Determinado genéticamente, se considera que los dientes de los hombres son más grandes que los de las mujeres, pero debemos de recordar que en esta situación la herencia tiene un papel muy importante.

CARACTERÍSTICAS INDIVIDUALES.

Se considera que el establecimiento de éstas, nos aseguran la presencia de una oclusión equilibrada y estable, cualquier alteración durante las 2 primeras guías, ya sea por patologías, traumatismos o iatrogénias, traen como consecuencia alteraciones en el establecimiento de estas características, estableciendo una mal oclusión.

Esta etapa termina cuando erupciona el segundo molar secundario, estableciéndose el patrón de masticación definitivo, por medio del aprendizaje neuromuscular, a partir de este momento, las acciones ejercidas sobre los dientes ya sean por disfunciones, patologías o iatrogénias, tendrán un efecto severo sobre el sistema gnático.

Dentición en adulto joven

En el momento en que termina la erupción de los dientes secundarios, y estos tienen contactos funcionales (aproximadamente a los 15 años), los arcos dentarios tendrán una evolución que dependerá del cuidado personal y profesional de los mismos, pues estos presentan las siguientes características:

REMANENTES DE CRECIMIENTO: Se considera que un individuo que ha superado su etapa de máximo crecimiento, presentara remanentes de crecimiento hasta los 20 años aproximadamente (1 o 2 mm), los cuales tendrán una influencia directa en la posición de los arcos del adulto joven.

CAMBIOS OCLUSALES: estos son por diferentes causas:

1)       Curva de Spee: también llamada curva de compensación, esta es la sexta llave de la oclusión.

2)       Abrasión, atricción, erosión y reabsorción, que influyen en la dimensión coronal y radicular de los dientes secundarios.

A partir de este momento el adecuado funcionamiento del sistema gnático, con los cambios ocasionados por los procesos fisiológicos, dependerá de la adaptación fisiológica a éstos, en caso de que las agresiones o cambios en los arcos rebasen estos límites de adaptación fisiológica, entramos en un proceso patológico de defensa.

Movimientos Dentarios

Los dientes desde su formación, nunca están estáticos, tienen pequeños movimientos que no pueden ser detectados por los individuos, estos movimientos son normales desde que erupcionan hasta que el individuo muere.

Se consideran tres tipos de movimientos que son: preeruptivos, eruptivos y posteruptivos, los cuales se describirán a continuación.

Movimientos preeruptivos

Son los que realiza el primordio o germen dental previa a la erupción, se considera que son los movimientos propios de la odontogénesis en sus etapas de yema, caperuza y campana, y posteriormente una serie de condiciones previas a la erupción.

a) Los gérmenes de los dientes anteriores secundarios se acomodan por la parte lingual o palatina de los dientes primarios.

b) Los premolares secundarios se acomodan dentro de la furca de los molares primarios.

c) Los molares secundarios superiores presentan una angulación tal que la cara oclusal esta dirigida hacia distal. Los inferiores hacia mesial, considerando esta una posición normal y no una patología.

Los movimientos compensan el crecimiento de los maxilares, pues al mismo tiempo que se están formando los dientes, los maxilares están aumentando de longitud en ancho, largo y altura.

Movimientos eruptivos

Son los que mueven al germen dentario siguiendo el eje axial de los dientes, apareciendo en a cavidad bucal y terminando en el momento en que éstos hacen contacto funcional con los antagonistas. Este movimiento se ha explicado desde 2 perspectivas, la histológica y las teorías de la erupción. En la primera se menciona la importancia del fibronexo, que conecta los miofibroblastos con las fibras colágenas del ligamento periodontal y una estructura anexa denominada cordón gobernacular, que es una estructura que conecta el tejido conectivo de la encía con la del folículo dental, sirviendo de tracción para mover los dientes en dirección axial.

Movimientos post eruptivos

Son movimientos que se realizan después de que los dientes entran en función y se pueden considerar de dos tipos:

a) De compensación: debido al crecimiento de los maxilares, los dientes siguen erupcionando, formando hueso apical para que los dientes sigan en contacto.

b) De desplazamiento: este es hacia mesial, debido al desgaste interproximal de las coronas de los dientes.

Otro proceso normal es el desgaste oclusal de los dientes por función, cuando se producen estos desgastes, los dientes supraerupcionan formando cemento nuevo a nivel apical, esto es para mantener la misma longitud coronal.

Dentro de los movimientos eruptivos tenemos otro factor que es la exfoliación, a través de la cual se substituyen los dientes primarios por los secundarios. Esta se realiza desde el punto de vista histológico por la activación de los odontoclastos quienes realizan la reabsorción de tejidos dentarios, y por otro lado la física, en la que debido al crecimiento de las estructuras de cabeza y cara, aumenta la fuerza desarrollada por los músculos relacionados al sistema gnatico, ocasionando la reabsorción de la las raíces de los dientes primarios, los cuales no están diseñados para soportar tales fuerzas.

Cambios Oclusales Funcionales

Los arcos dentarios en general presentan modificaciones importantes en sus dimensiones en sentido longitudinal y transversal. Las dimensiones de los arcos dentarios primarios deben ser conservadas para que el recambio dentario se efectúe sin alteraciones. En la dentición secundaria tenemos incremento o disminución de las mismas de acuerdo al establecimiento de las 5 primeras llaves de la oclusión y por la influencia de la herencia y del medio ambiente, la sexta llave se establece en el adulto joven como y estará regulada por la adaptación fisiológica.

Longitudinales

Las dimensiones del arco se establecen en el desarrollo de la dentición primaria de la siguiente forma:

1)       Longitud

2)       Perímetro

La importancia de la preservación de la integridad del equilibrio del sistema gnático, repercute en el beneficio integral de un individuo, pues hay que recordad que la cavidad oral es parte del sistema digestivo y por lo tanto los procesos de homeostasis incluyen el funcionamiento general del organismo.

RECUERDEN;

Dentro de la osteopatía no entendemos de enfermedades ni lesiones como tal y por tanto no las tratamos, de lo que hablamos es de alteraciones estructurales o problemas de restricciones de movilidad o funcionales en el cuerpo que son las bases de la Osteopatía y este no es un caso distinto a otros tantos en los que ayudamos a la gente con sus problemas.

Un estudio biomecánico profundo por parte del Osteópata, podrá determinar el origen de dicho dolor, y aplicando las correcciones osteopáticas oportunas, eliminar o mitigar los dolores en el peor de los casos, siempre que la estructura sea el origen de la causa.

LA OSTEOPATIA/POSTUROLOGIA Y LA RELACIÓN ENTRE LA ARTICULACIÓN TÉMPOROMANDIBULAR Y LA POSTURA CORPORAL EN DINÁMICA

Ponencia de Mª Jesús Jiménez, Podóloga en el 39 Congreso de Podología año 2007 en Bilbao.

Objetivos:

La articulación temporomandibular (ATM) es una de las estructuras faciales más complicadas, así como una pieza clave dentro de la mecánica postural. Por este motivo y para una mejor comprensión del tema, se va a realizar un pequeño recuerdo anatómico y biomecánico del complejo articular del que se va a hablar.

La articulación temporomandibular es la más usada del cuerpo, debido a que se abre y cierra entre 1500 y 2000 veces al día para realizar actividades como la masticación, el lenguaje, el bostezo y la deglución. La oclusión normal es el resultado de un complejo equilibrio cuyo objetivo es el de mantener una buena relación dentaria y un correcto equilibrio entre el maxilar superior en inferior y, finalmente, la armonía entre cara y cráneo. Algunos autores como Busquet han hablado de la articulación temporomandibular como el punto de unión entre las dos grandes cadenas musculares principales, las llamadas, cadena muscular anterior y posterior.

A causa de estos últimos postulados, la articulación temporomandibular está cobrando una especial importancia para los profesionales que comprenden el cuerpo humano como una globalidad y no como partes independientes que funcionan de manera autónoma. En las últimas décadas se han ido sucediendo diversas teorías acerca de la causa de la alteración de está estructura que viene a ser cada vez más frecuente. En la actualidad las causas más reconocidas son;

1. Alteración de los huesos craneales y la mandíbula

2. Trastornos de la ATM

3. Trastornos de la musculatura masticatoria

A nivel anatómico cabe resaltar, que se trata de una articulación bicondílea en cuya estructura ósea se ven involucrados el hueso temporal y el cóndilo mandibular, con disco cartilaginoso entre ambas superficies. La cápsula articular se fija firmemente a este.

Cuando se realiza un movimiento de la mandíbula, el control neuromuscular de los músculos derecho e izquierdo deberá actuar simultáneamente como una acción sinérgica. A nivel muscular podemos hablar de:

1. Músculos masticatorios. Son músculos muy potentes que están encargados de proporcionar la fuerza motora necesaria a la mandíbula. Estos músculos son: el masetero, el temporal, los pterigoideos laterales (externo e interno), el pterigoideo medial, el digástrico y el milohioideo.

2. Músculos masticatorios indirectos. Como son: los suprahioideos, los infraioideos, el músculo canino, el cigomático mayor y menor, el bucinador y el esfenomandibular.

3. Músculos accesorios de la función mandibular, que son los de cuello y hombros.

La única posición estable de la articulación tiene lugar cuando la boca está cerrada y existe el contacto de los dientes. La estabilidad pasiva es proporcionada por las cápsulas y ligamentos, los frenos de los discos y el articulado de los dientes. La estabilidad activa requiere de gran actividad muscular y el mayor peligro reside en posiciones intermedias.

Funcionalmente, la posición más cómoda es la de labios unidos y dientes sin presión o cercanos al contacto.

Existe una íntima relación entre la postura corporal y el aparato estomatognático. Un cuerpo está en equilibrio estático cuando la vertical del centro de gravedad cae sobre la base de sustentación. En el plano frontal, la línea de gravedad coincide con la línea media del cuerpo; en el plano sagital, pasa por el lóbulo de la oreja, a través de la articulación del hombro, por delante de L4 y levemente anterior a la articulación tibioperonea-astragalina.

El equilibrio dinámico es mucho más complejo y minucioso, por lo que se requiere de la colaboración de variados mecanismos de control:

1. Información sensitiva: receptores propioceptivos, visuales, auditivos, etc.

2. Actividad muscular y movimiento articular

3. De la información proveniente de la planta del pie mediante el sistema ascendente de reflejos

4. Sistema descendente de reflejos, muy elaborados, que también actúan sobre el tono postural los cuales controlan la posición del cuerpo mediante la posición de la cabeza, ya que el alineamiento y la respuesta espacial dependen de la orientación de los tres planos primarios:

I. Plano bipolar: orientación de los ojos

II.Plano acústico: pretende la perpendicularidad del canal semicircular

I I I. Plano oclusal: procura le estabilidad en el plano transverso.

El objetivo de este trabajo fue remarcar la interrelación de la biomecánica normal y lesional de la articulación temporomandibular con la postura estática y dinámica, así como revisar la evidencia actual de la correlación de estos dos sistemas.

Material y Métodos:

Diversos estudios han confirmado la importante relación existente entre la posición de la cabeza y la postura, ya sea una u otra la que gobierne la morfología y funcionamiento del cuerpo. Se ha realizado una revisión bibliográfica en las bases de datos Pubmed, Medline y Enfispo, que ha servido para documentar el caso de una paciente que acudió a consulta con las siguientes características: mujer de 21 años con una protusión mandibular que recibe en la actualidad tratamiento odontológico (prótesis dental) y fisioterapéutico. Presentaba dolor en fascia plantar, acortamiento y dolor del tríceps sural y tensor de la fascia lata, además de lumbalgias

y cervicalgias frecuentes. La paciente realiza una intensa actividad deportiva, a nivel profesional. Tras la exploración se diagnostica rotación femoral interna, tibias varas, talones valgos y arco disminuido en bipedestación. El tratamiento consistió en órtesis plantares con CSR y arco de apoyo. A las dos semanas la paciente refería mejoría notable en región plantar y lateral del muslo, aunque se mantiene la dolencia en musculatura posterior de la pierna y molestias generalizadas en la espalda. Continúa con el resto de los tratamientos.

Resultados:

La relación que existe entre el sistema estomatognático y la postura corporal comienza a partir del sistema neuromuscular y se materializa a través de cadenas musculares que discurren a lo largo del cuerpo. Se trata de una verdadera actividad refleja que utiliza vías sensivomotoras complejas y múltiples, es decir, las llamadas, vías ascendentes y descendentes. La disfunción de este conjunto puede deberse a la alteración de una de estas vías.

En el caso de la postura y locomoción existe un mecanismo muscular fisiológico que controla, mantiene y orienta la cabeza para que esta permanezca recta, reaccionando a sus propias informaciones que recibe desde los distintos receptores sensitivos que provienen de los ojos, la oclusión y sistema masticador, los pies y la piel.

En el síndrome ascendente, la disfunción se extiende hacia arriba. El desequilibrio del aparato locomotor provoca cambios en la postura y en la locomoción, lo que en consecuencia puede llevar a alterar la articulación temporomandibular.

Una alteración de la estática o de la locomoción, traducida en pasos de desiguales longitudes o movimientos asimétricos de los brazos y hombros, puede actuar por vía ascendente muscular, a través de las largas cadenas reflejas actuando y modificando el esqueleto, el cráneo, la cavidad glenoidea de la articulación temporomandibular y por ello, variando la cinemática articular.

A la inversa, una disfunción oclusal mandibular, puede variar y modificar la postura o la locomoción por vía descendente. Todo desequilibrio oclusal, o disfunción articular a nivel temporomandibular puede alterar los músculos de la cabeza y cuello. Esta perturbación puede trasmitirse por medio de las cadenas musculares en dirección descendente llegando a comprometer la postura y la locomoción.

Son múltiples las investigaciones que confirman y apoyan la idea de la influencia del aparato estomatognático sobre el apoyo podal, como también, la influencia del apoyo podal sobre el aparato estomatognático (3). Según los últimos estudios, esta cobrando cada vez más importancia y repercusión los puntos de vista que inculpan o responsabilizan a la vía descendente, como fuente principal de dichos desórdenes.

Influencia de la articulación temporomandibular en la postura estática

La postura corporal depende de la actividad de la musculatura anterior y posterior del cuerpo.

Para que exista una buena postura corporal debe de existir un equilibrio entre las fuerzas que transmiten estas dos cadenas musculares.

El sistema craneomandibular une las cadenas musculares anteriores y posteriores y es, al mismo tiempo, el componente principal del cuadrante superior, formado por cabeza, cuello y cintura escápula. Cualquier alteración o trastorno oclusal puede provocar problemas ensentido descendente.

(CADENAS MUSCULES SEGÚN STRUYF-DENIS)

De las diferentes alteraciones posturales o también llamados síndromes posturales, que son generados por desequilibrio temporomandibular, el más importante y habitual, es el de la posición anteriorizada de la cabeza y hombros redondeados hacia delante descrita por multitud de autores como Simons y Travell, Robinson, Bogduck y Yoshino entre otros. Este tipo de desequilibrio, generará en sentido descendente toda una cadena de alteraciones posturales.

Las modificaciones producidas por orden cronológico en este tipo de síndrome postural descendente son, la contracción de los músculos suboccipitales, cervicales superiores y trapecio superior, hecho que ocurre para llevar la cabeza hacia extensión y poder así, posicionar los ojos al frente.

Al mismo tiempo, se contraen junto con estos, los músculos esternocleidomastoideos y escalenos anteriores, que estarán en tensión continua para sostener la cabeza, que se encuentra dirigida hacia delante y que ha sobrepasado la línea de la gravedad. El trapecio medio e inferior y el romboides se distienden, lo que genera rotación glenohumeral y acortamiento concomitante de los músculos pectorales. Esta desviación del ráquis cervical genera por consecuencia un aumento de la cifosis dorsal y lordosis lumbar por compensación, a lo que puede sumarse una anteversión pélvica.

Todos estos desarreglos en el cuadrante superior y medio influirán en el cuadrante inferior ya que se originará un adelantamiento del centro de gravedad, acompañado de genu valgo y pie plano. Dependiendo del disformismo craneofacial existente y de la manera de contrarrestar dichas desviaciones en cada individuo, el desequilibrio será anterior o posterior.

Las investigaciones realizadas por Valentino, han demostrado que existe una relación directa entre los músculos masticatorios y ciertos músculos de la pierna, mediante un ensayo clínico, en el que registraban cambios musculares por medio de un estudio electromiográfico cuando previamente se había modificado el plano oclusal interdental.

El resultado de dicho estudio confirmo que existía un cambio verdaderamente marcado en la actividad del músculo peroneo largo y gastrocnemio después de la alteración oclusal.

Este aumento de actividad muscular se debía a la activación de la cadena larga posterior como consecuencia de la activación de los reflejos nerviosos complejos.

Otro estudio realizado por los mismos autores demostró la evidencia de la correlación funcional entre los músculos de la masticación y, indirectamente, entre los cambios del plano oclusal interdental y las modificaciones de los arcos plantares debido al valgus de talón y pie plano. Relación que es debida a la estimulación de los mecanorreceptores que se encuentran a nivel plantar a causa de la activación de las cadenas osteoarticulares largas.

Otros autores como Nobili, demostraron que características oclusales diferentes se relacionan con actitudes posturales diferentes, esto se debe a los distintos tipos de disformismos craneofaciales.

Se dividen en:

- Clase II, división 1. En la cual los incisivos están orientados hacia delante y con ausencia de contacto anterior, lo que genera un desequilibrio posterior.

- Clase II, división 2. Los incisivos se encuentran orientados hacia atrás, esta orientación se traduce en adelantar la cabeza y hombros hacia delante, lo que genera un desequilibrio anterior

- Clase III. Está representada por los prognatismos mandibulares, lo que desplaza la cabeza hacia atrás, pudiendo provocar un desequilibrio anterior o posterior.

En el caso de los disformismos craneofaciales de tipo III en los que se provoca un desequilibrio posterior, se asocia a un problema podal, dado que se genera un cifoescoliosis, adelantamiento del centro de gravedad, hiperlaxitud ligamentosa, genu valgo y pies planos.

En algunos casos la disfunción oclusal, puede estar provocada por una alteración de la postura como anteriormente se ha dicho. En este caso estaríamos hablando de un síndrome ascendente. Tal síndrome puede provocarse por varios factores, los más destacados son:

- Asimetrías corporales. La afectación del cuarto superior puede ser generada por una diferencia entre la longitud de las piernas, o por pérdida de la lordosis lumbar, hecho que se ha demostrado por pruebas electromiográficas, en las que se registraba cambios en la actividad de los músculos de la masticación por la oclusión.

- Postura con elevación y antepulsión de los hombros y cabeza anteriorizada.

Esta postura “típica” genera una tensión de los músculos pectorales, trapecio superior, elevador de la escápula y esternocleidomastoideo. A veces también se acompaña de la tensión de los músculos masetero, temporal y digástricos.

Posteriormente se genera debilidad de los músculos romboides, serrato anterior y trapecio medio e inferior y se produce una hiperextensión a nivel cervico-craneal por la tensión de la musculatura, que afecta a nivel de C1 y a la musculatura elevadora de la mandíbula. Esta musculatura se mantendrá en tensión, tensión que altera la posición de reposo de la mandíbula y favorece el incremento de presión intraarticular, lo que puede generar una modificación de la oclusión interdental y su mecánica postural

- Pie plano valgo.

Influencia de la articulación temporomandibular en la postura dinámica

Resulta obvio que toda alteración postural va a tener repercusiones y cambios en la dinámica postural y en la biomecánica de la marcha.

Ante un desequilibrio o dismetría, generado o no, a causa de una disfunción del sistema estomatognático, se alterará también la locomoción, causando cambios en el ciclo y ritmo del paso, variación en las presiones plantares y provocando pasos de desiguales longitudes.

Fujimoto, realizaron estudios experimentales midiendo los cambios del ritmo del paso, el coeficiente de variación para el ciclo del paso y la velocidad del paso, en 12 sujetos sanos.

Dichos sujetos fueron instruidos para caminar 18m de distancia con la mandíbula dirigida en 6 posiciones diversas. El paso fue registrado a velocidad normal, rápida y lenta y se calcularon el ciclo de la marcha, el coeficiente de variación del ciclo de la marcha y la velocidad de la marcha. Tras diversas repeticiones se demostró que existen cambios significativos entre las 6 posiciones de la mandíbula, en el ciclo de la marcha en sus distintas velocidades y en el coeficiente de variación en la marcha rápida y ordinaria. El ciclo, el coeficiente de variación y la velocidad de la marcha fluctuaron, debido a que aumentó 5 mm la posición de apertura en las 5 posiciones mandibulares que diferían de la normalidad.

Los resultados de este estudio sugieren que el cambio en la posición de la mandíbula podría afectar a la estabilidad de la marcha.

Milani, realizaron un estudio que demostró que la obstrucción dental, provocada por un dispositivo ortopédico mandibular, puede inducir fluctuaciones en la actitud postural dinámica. Utilizaron a 30 individuos sanos, que se dividieron en dos grupos, uno de ellos, utilizó dicho dispositivo oral para someterse a la prueba y el otro, la realizó en condiciones de normalidad. La realización de prueba consistió en caminar bajo la plataforma de marcha de Fukuda para comprobar su actitud postural, quedando patente la diferencia entre ambos grupos.

Conclusiones:

Las disfunciones del sistema estomatognático, así como las alteraciones de la postura, sea cualquiera de ellas considerada como causa o consecuencia, merecen ser estudiadas desde un punto de vista global y exhaustivo. Dada la complejidad de estos síndromes, los cuales cobran cada vez más repercusión a nivel social, y la frecuencia creciente con la que se dan, se considera de vital importancia la continuidad en la investigación sobre este tema, así como la realización de un mayor número de pruebas controladas y estudios clínicos que muestren la evidencia, así como la importancia de estas disfunciones cada vez más presentes en nuestras consultas.

De otra manera se considera imprescindible el abordaje desde un punto de vista integral en este tipo de patología, tanto en su valoración y diagnostico, como en su tratamiento. Para ello, se considera fundamental, una valoración de la postura estática, además de un estudio biomecánico al inicio del tratamiento y durante su evolución, con el fin de obtener resultados comparativos.

En lo que al tratamiento se refiere, se considera de importancia el abordaje global de esta patología, donde ocupan un papel fundamental múltiples disciplinas como la fisioterapia, la podología, la odontología y la traumatología.

RECUERDEN;

Dentro de la osteopatía no entendemos de enfermedades ni lesiones como tal y por tanto no las tratamos, de lo que hablamos es de alteraciones estructurales o problemas de restricciones de movilidad o funcionales en el cuerpo que son las bases de la Osteopatía y este no es un caso distinto a otros tantos en los que ayudamos a la gente con sus problemas.

Un estudio biomecánico profundo por parte del Osteópata, podrá determinar el origen de dicho dolor, y aplicando las correcciones osteopáticas oportunas, eliminar o mitigar los dolores en el peor de los casos, siempre que la estructura sea el origen de la causa.

LA OSTEOPATIA Y EL ANÁLISIS DEL CONTROL POSTURAL EN TRATAMIENTOS DE LA ZONA CERVICAL

 

[ REVISIÓN SISTEMÁTICA ]

Francisco Gómez Moreno (PT, CO), Pablo Escribá Astaburuaga(PT, DO, MRO).

Del 8 de septiembre de 2014

Introducción: La cervicalgia mecánica crónica (CMC) es una patología común de la sociedad actual. Se define como aquel dolor con una duración de al menos 3 meses desde el inicio de los síntomas. Altera las funciones sensoriomotoras, por tanto la capacidad de mantener una postura correcta, incluyendo una reducción del rango de movimiento.

Objetivos: El objetivo de esta revisión era conocer los distintos protocolos de análisis postural en pacientes con dolor cervical crónico.

Material y métodos: Estudio de revisión sistemática. La búsqueda se realizó en las bases de datos bibliográficas Medline, ScienceDirect, PubMed, Scopus, Sciverse. La consulta de estas bases de datos se inició en noviembre del año 2010 y terminó en marzo del 2013. La búsqueda se realizó con un programa específico de búsqueda bibliográfica, Papers.

Resultados: El estudio muestra un análisis bibliográfico integrado por 16 artículos (n=16) que cumplieron los criterios de selección en cuatro fases de un total de n=1484.

Con los que se realiza una comparación de cada uno de los parámetros necesarios para realizar el estudio.

Conclusiones: Para llevar a cabo una correcta valoración de la postura de un sujetos es realizarla en posición de bipedestación, en una plataforma baropodométrica, con los ojos cerrados, un tiempo de entre 30 y 90 segundos de medición y repetirla hasta en tres ocasiones.

INTRODUCCIÓN

El dolor cervical crónico es un problema común en los países modernos e industrializados. Se ha estimado que el 67 % de las personas experimentan dolor de cuello en algún momento de sus vidas.

Una proporción de estos individuos con dolor cervical no experimentan una resolución completa del dolor y la discapacidad, que puede convertirse en un síndrome de dolor crónico más complejo.

Investigaciones recientes indican que tanto el ejercicio como las técnicas de thrust también pueden ser capaz de mejorar estos patrones neuromusculares deteriorados. Las técnicas de thrust parecen ser capaces de ayudar a normalizar los patrones alterados de reclutamiento de los músculos y la secuenciación observada en la presencia de alteraciones musculoesqueléticas y dolor.

La estabilidad postural es un componente importante en el mantenimiento de una posición vertical y del equilibrio durante los movimientos normales y actividades de la vida

diaria.

La cervicalgia mecánica crónica es la segunda causa de consulta en los centros de rehabilitación de atención primaria, después de la lumbalgia. La prevalencia anual del dolor cervical, según la definición usada, es de hasta el 75,5 % en la población general y del 27,1–47,8 % en la población trabajadora.

Respecto a la repercusión laboral, cada año, entre el 11–14 % de los trabajadores de cualquier categoría laboral se ve limitado en su trabajo por cervicalgia. En Europa, entre el 10–20 % de la población sufre de cervicalgia crónica.

La estabilidad postural es un componente importante para el mantenimiento de la bipedestación y durante las actividades y movimientos que normalmente se realizan.

Además, la estabilidad postural adquiere una mayor relevancia en edades avanzadas, donde una disminución de la capacidad para mantenerla aumenta el riesgo de caídas y, consecuentemente, de lesiones. Muchos de los factores que contribuyen al mantenimiento del control postural han sido identificados.

Este control postural depende de un correcto funcionamiento de la percepción del entorno a través de los sistemas sensoriales periféricos, y del procesamiento e integración de estas aferencias en el sistema vestibular, visual y propioceptivo a nivel del sistema nervioso central.

En la osteopatía práctica, la subluxación vertebral ha sido la razón histórica para la realización de las manipulaciones espinales (ME). La subluxación vertebral (o simplemente «subluxación») es un trastorno biomecánico de la columna vertebral suficiente para generar un efecto clínicamente significativo que altere la función neurológica.

Fisioterapeutas, osteópatas y quiroprácticos en todo el mundo están adoptando las técnicas de manipulación vertebral de alta velocidad y corta amplitud (HVLA) como un enfoque conservador para el tratamiento de los trastornos musculo esqueléticos Por lo general, la manipulación espinal tiene como objetivo disminuir el dolor, reducir los espasmos musculares y mejorar la movilidad del segmento objeto de la técnica.

OBJETIVOS

El objetivo principal de esta revisión es conocer los distintos protocolos de análisis postural en pacientes con dolor cervical crónico.

Por otro lado, se pretende valorar la eficacia del test de flexión rotación, como parte del protocolo de valoración postural.

MATERIAL Y MÉTODOS

Diseño del estudio

Artículo de tipo revisión sistemática. Para la realización del estudio, los autores usaron métodos formales en la revisión sistemática de la literatura para asegurar una búsqueda y un proceso de recuperación pertinentes y precisos. Para realizar la revisión se siguieron las recomendaciones del estándar PRISMA.

Por lo tanto, antes de iniciar la búsqueda en la literatura y la extracción de los datos posteriores se desarrolló un protocolo de revisión que describe cada paso de la revisión sistemática, incluidos los criterios de exclusión. Este protocolo fue revisado y aprobado por uno de los autores.

Fuentes de información

La búsqueda se realizó en las bases de datos bibliográficas Medline, ScienceDirect, PubMed, Scopus, Sciverse. La consulta de estas bases de datos se inició en noviembre del año 2010 y terminó en marzo del 2013. La búsqueda se realiza con un programa específico de búsqueda bibliográfica Papers en su versión más actual durante la realización de la búsqueda.

El programa busca a la vez en las diferentes bases de datos ofreciendo el número de artículos en común de las mismas y eliminando los duplicados directamente, con lo que se evitó tener que hacer la misma búsqueda en bases de datos diferentes.

Además, de los artículos encontrados, al consultar las bases de datos, también se analizaron las referencias de los artículos para que la búsqueda fuera más completa.

Criterios de selección

Los criterios de inclusión que se marcaron para la realización de la revisión fueron: fecha de publicación entre enero del 2008 y marzo 2013; artículos que versen sobre el control postural, análisis de la postura, efectos de los tratamientos aplicados a las cervicales sobre la postura, todo ello en un marco de estudio en pacientes con patología de mecánica crónica de la región cervical.

Los descriptores utilizados se encuentran en el MeSh.Se excluyeron artículos que incluían análisis posturales que no desarrollaban el mismo en la región cervical y artículos en idiomas distinto al inglés o al español. Además, no se incluyeron estudios de tratamientos no manuales de la región cervical.

Selección de los estudios

La selección de los estudios se llevó a cabo respetando una serie de etapas. En primer lugar, se realizó la selección de los descriptores para concretar la búsqueda, todos ellos incluidos en el MeSh: «postural balance», «postural control», «postural sway», «center of pressure», «neck», «cervical», «spine».

Seguidamente, se llevó a cabo la búsqueda de publicaciones en las bases de datos electrónicas anteriormente citadas y dedicadas a la salud, con el programa mencionado. Para realizar la búsqueda se usaron los descriptores enlazados con los operadores booleanos de la siguiente forma: («postural sway» OR «postural control» OR «postural balance» OR «centre of pressure») AND («cervical» OR «neck» OR «spine»).

Después se realizó la exploración de los artículos por medio del título, del resumen y de las palabras clave. Se llevó a cabo una lectura parcial de los artículos que no pudieron ser discriminados en el paso anterior, para discernir su continuidad en el estudio. Por último, se llevó a cabo un seguimiento de las citas de los artículos y sus referencias para ver si cumplían los criterios de selección y podían aportar referencias adicionales, las cuales son revisadas por los pasos tercer y cuarto para su posible inclusión.

Proceso de recopilación de los datos

De cada artículo potencialmente relevante, uno de los autores evaluó su texto completo. Por tanto, un único revisor extrajo la información, mientras que otro la comprobó. Los desacuerdos se resolvieron mediante discusión de los dos autores que revisaron el informe.

Análisis de los datos

Se diseñó una plantilla con los datos que debían extraerse de cada artículo. Estas características se agruparon en 5 categorías: generales (autor, año, intervención, resultados); análisis de la postura en posición bípeda basada en humanos; cervicales como región de estudio; tipos de intervenciones y estudios realizados; y protocolos utilizados para la toma de medida, posicionamiento del paciente, tiempo de medida, ordenes a los pacientes, y explicación de los parámetros sobre postura y dolor cervical.

RESULTADOS

Selección de los estudios

En total se incluyeron 16 artículos. La búsqueda en las bases de datos proporcionó 1484 artículos, de los cuales se descartaron 615 por no cumplir el primer criterio de inclusión. En el segundo criterio se descartaron 750. Al tener en cuenta el tercer criterio se eliminaron 59 artículos.

Después del último criterio quedaron los 16 artículos que configuraron la revisión, para analizar los diferentes puntos que se buscaban en cada uno de los artículos.

DISCUSIÓN

El dolor crónico de cuello es el tema principal de muchos estudios en el ámbito de la terapia manual, ya que es uno de los problemas más comunes a nivel ambulatorio. Julia Treleaven ha realizado numerosos estudios en los que ha demostrado relación directa con el dolor cervical y el mantenimiento de la postura.

Treleaven, en un estudio realizado en 2011 sobre 64 sujetos, compararon la calidad de movimiento a nivel del cuello con diferentes test posturales. Separaron los pacientes en 4 grupos: el primero estaba formado por sujetos que habían recibido un traumatismo y el segundo sin traumatismo previo, y dentro de estos dos grupos los separaron entre dolor en la parte alta cervical y baja.

Los resultados obtenidos muestran que los sujetos que habían recibido algún traumatismo en la parte cervical alta tenían una alteración en la posición de la cabeza al rotarla a la derecha (p < 0,04) cuando los comparaban con los grupos de dolor en el a zona cervical baja.

En otro de los estudios, realizado por Uthaikhup S, Treleaven J, sobre 20 sujetos sanos y 20 con dolor de cuello en gente mayor, se demuestra que las personas con dolor cervical tienen más alteraciones sensoriomotrices que las personas que no padecen dolor cervical. El estudio se basa en diferentes pruebas de función sensoriomotoras en las que se incluye la valoración de la postura con ojos abiertos, cerrados y en superficies blandas y duras.

Se llegó a la conclusión que los sujetos que se encuentran con patología cervical, en la valoración postural hay un déficit en el valor medio lateral (ML) con los ojos abiertos sobre superficie dura (p = 0,03).

R. Dunning J, en un amplio estudio de 2012 realizado sobre 100 sujetos, de los cuales 56 fueron incluidos en el grupo experimental y se les aplicó el tratamiento con técnicas HVLA, se demostró que los sujetos con dolor cervical mecánico que recibieron este tratamiento tuvieron una mayor reducción de la impotencia funcional y dolor (p < 0,01) que el grupo a los que no se les aplicaron las técnicas de HVLA.

También, el grupo de intervención obtuvo una mejoría significativa (p < 0,001) en el test de flexión rotación cervical. En una revisión realizada por Ruhe, en 2013 se preguntaron si la manipulación vertebral tenía efectos sobre el control postural.

En él se valoran 9 estudios en los que se obtiene que la disminución de la intensidad del dolor al realizar la manipulación es la que produce los cambios posturales.

Para realizar el análisis postural sobre la plataforma hay una gran cantidad de estudios con diferentes criterios de medición, pero una revisión de Ruhe realizada a 32 estudios anteriores a 2009 recomienda que el criterio de posicionamiento del paciente para la correcta medición en las tablas baropodométricas, presente una frecuencia de medición de 100hz, con un corte de frecuencia de 10hz y con un mínimo de 90 segundos de medición, y ojos cerrados.

En el estudio de Pinsault, se busca determinar el número mínimo de veces que habría que repetir una medición para obtener resultados significativos, y llega a la conclusión de que a partir de la tercera medición realizada al sujeto hay un (ICC > 0,75). Con mediciones de 30 segundos es suficiente para valorar los 12 parámetros más utilizados en el análisis del desplazamiento del centro de presiones.

El test de flexión rotación cervical es el más utilizado para valorar la movilidad de la zona cervical alta. En el estudio de Hall, se valida el test de flexión cervical, entre dos terapeutas experimentados, con una sensibilidad y especificidad del 92 % con p < 0,001. En un segundo estudio, se llevó a cabo el mismo procedimiento pero con terapeutas con menos experiencia, obteniendo una especificidad del 91 % y 90 % respectivamente.

Limitaciones de la revisión

En esta revisión no se ha analizado la calidad de los artículos incluidos.

CONCLUSIONES

Esta revisión se realizó para ver los datos existentes sobre la influencia del dolor crónico cervical sobre el mantenimiento de la postura bípeda, y cómo influye la alteración de la región cervical alta en esta postura. Después de analizar gran parte de la literatura que estudia este tipo de sintomatología, se observa que la inclusión del test de flexión rotación cervical como prueba diagnóstica de la lesión ayuda a su diagnóstico, ya que permite valorar si el atlas está en una lesión de rotación posterior, permitiendo apreciar la falta de movilidad en pacientes con dolor cervical crónico de una forma más precisa.

Por otro lado, lo ideal para llevar a cabo una correcta valoración de la postura de un sujetos es realizarla en posición de bipedestación, en una plataforma baropodométrica, con los ojos cerrados, un tiempo de entre 30 y 90 segundos de medición y repetirla hasta en tres ocasiones.

Debería de valorarse el realizar toma de medidas a lo largo del tiempo para no obtener resultados sesgados, así pues como conclusión cabe señalar que los futuros trabajos sobre dolor cervical en postura bípeda deberán tener en cuenta la inclusión de las mediciones a lo largo del tiempo.

RECUERDEN;

Dentro de la osteopatía no entendemos de enfermedades ni lesiones como tal y por tanto no las tratamos, de lo que hablamos es de alteraciones estructurales o problemas de restricciones de movilidad o funcionales en el cuerpo que son las bases de la Osteopatía y este no es un caso distinto a otros tantos en los que ayudamos a la gente con sus problemas.

Un estudio biomecánico profundo por parte del Osteópata, podrá determinar el origen de dicho dolor, y aplicando las correcciones osteopáticas oportunas, eliminar o mitigar los dolores en el peor de los casos, siempre que la estructura sea el origen de la causa.