Miguel Ângelo Ferreira Faria (PT, DO)
Francisco Bautista Aguirre (PT, DO, PhD)
ENSAYO CLÍNICO ALEATORIO CONTROLADO
Del 24 de julio de 2015
Introducción: Los puntos
gatillo miofasciales latentes (PGML) son responsables de dolor intenso y
espontáneo. La cervicalgia mecánica no traumática se caracteriza por la presencia
de hiperalgesia a la presión en la columna cervical, la cual afecta de igual
manera a los músculos cervicales, como trapecios superiores, puesto que estos
músculos reciben su inervación de los niveles C2-C4.
Objetivo: Conocer los
efectos inmediatos de la técnica deliberación por presión del PGML del trapecio
superior en el umbral de dolor a la presión (UDP) de
este músculo,así como del músculo angular del omoplato, del nervio occipital mayor (NOM), del nervio
supra-orbitario (V1) y de las apófisis articulares de C3-C4 bilateralmente,
y en la amplitud del movimiento activo cervical (AMAC).
Material y métodos: Sesenta
sujetos diagnosticados de PGML en las fibras más antero-superiores del músculo trapecio
superior fueron incluidos en el estudio. Los valores del UDP (umbral de dolor a
la presión), se midieron bilateralmente en trapecio superior,angular del
omoplato, NOM (nervio occipital mayor), V1 (nervio supra-orbitario ), y
apófisis articulares de C3-C4 mediante un algómetro digital. La AMAC (amplitud del movimiento activo cervical), en flexión,
extensión, latero-flexión homolateral, latero-flexión contralateral, rotación
homolateral y rotación contra lateral se midieron con un inclinómetro de
burbuja. Al grupo intervención se le aplicó la técnica de liberación del PGM, y
al grupo control se le aplicó una técnica placebo con ultra-sonidos sin
intensidad.
Resultados: Los
resultados obtenidos demuestran que la técnica de liberación por presión del
PGML del trapecio superior es efectiva en el aumento del UDP en este músculo
inmediatamente después de su aplicación (p<0,01). Se verificó, además, que
el aumento del UDP en el trapecio superior, tras la liberación del PGML, fue
acompañado de un aumento simultáneo del UDP en el trapecio superior contralateral,
así como en el músculo angular del omoplato bilateralmente, NOM(nervio
occipital mayor) bilateralmente, apófisis articulares de C3-C4 bilateralmente y
V1 (nervio supra-orbitario) homolateral. En ambos grupos se verificó un
incremento significativo de la AMAC (amplitud del
movimiento activo cervical), (p<0,01). Sin embargo, en el grupo de
intervención este aumento fue significativamente superior, lo que del punto de
vista clínico puede ser bastante relevante.
Conclusiones: La técnica de
liberación por presión en el PGML del trapecio superior es una técnica útil en
osteopatía, siendo efectiva en el aumento del UDP y de la AMAC ((amplitud del
movimiento activo cervical), inmediatamente después de su aplicación.
INTRODUCCIÓN
Los puntos gatillo miofasciales latentes (PGML),
que generalmente originan una disfunción motora (con rigidez y limitación de la
movilidad articular), sin dolor espontáneo, son mucho más comunes que los
puntos gatillo miofasciales activos (PGMA), responsables de dolor más intenso y
espontáneo. Los puntos gatillo miofasciales (PGM) pueden afectar cualquier, y a
menudo, a varios músculos, siendo una causa importante y compleja de dolor del
aparato musculoesquelético.
Actualmente existen diferentes técnicas que se
usan en el tratamiento del síndrome de dolor miofascial cuya evidencia científica
no ha sido estudiada de forma correcta, lo que es de suma importancia a la hora
de elaborar un protocolo de tratamiento en osteopatía.
El síndrome del dolor miofascial es un dolor
musculoesquelético no articular muy común, caracterizado por la presencia de
uno o más PGM. Los PGM ejercen una profunda pero impredecible influencia sobre
la función motora. Los PGM pueden inhibir o excitar la actividad motora normal
en su músculo de origen o en músculos relacionados funcionalmente, alterando de
igual manera la
función motora. La inhibición muscular es muchas
veces diagnosticada clínicamente como debilidad muscular, por lo que el
tratamiento se foca frecuentemente en ejercicios de fortalecimiento que apenas
aumentan una sustitución muscular anormal hasta que se inactiven los PGM
causadores de la inhibición. De hecho, los PGML en los rotadores escapulares
alteran el patrón de activación muscular de este grupo muscular, así como de
músculos más distales de la cadena muscular del hombro. El tratamiento para
inhibir estos PGML normaliza el patrón de activación muscular, por lo que la
osteopatía deberá incluir en su protocolo de tratamiento técnicas direccionadas
a la inhibición de los PGM.
Un PGM en un musculo que cruce una articulación
disminuye su rango de movimiento, mientras que la banda tensa del PGM ejerce
una compresión continua sobre esa articulación. Los tejidos blandos que rodean
la articulación, una vez que no suportan tensión o compresión crónicas, responden
con un aumento de la sensibilidad. Cuando están suficientemente sensibilizadas,
estas estructuras envían continuamente aferencias nociceptivas para el sistema nervioso
central, que responde con aún más activación del PGM, que a su vez aumenta la
tensión muscular. Este cicló de feedback positivo agrava por su vez el
sufrimiento articular. La sobrecarga muscular, sea aguda o crónica, inicia la
liberación excesiva de acetilcolina, la cual provoca una crisis energética
local que contribuye para las características clínicas de los PGM2.
La distinción clínica viene siendo sustanciada
por diferencias histoquímicas, una vez que los PGMA presentan mayores concentraciones
de mediadores químicos (bradicinina, sustancia P y serotonina), comparados con
PGM latentes.
Sujetos con PGMA en trapecio superior presentan,
además, niveles elevados de estos bioquímicos en músculos lejanos y no
afectados, lo que sugiere que estas alteraciones no se limitan a las áreas
localizadas sobre los PGM.
Las disfunciones articulares cervicales pueden
ser factores perpetuantes de los PGM localizados en los músculos cuya
inervación proviene de esos segmentos, un fenómeno conocido en osteopatía como
facilitación medular. Existe evidencia científica de que la cervicalgia
mecánica no traumática se caracteriza por la presencia de hiperalgesia a la presión
en la columna cervical, lo que probablemente reflecte una sensibilización
nociceptiva periférica. Esta hiperalgesia no se limita apenas a las
articulaciones C2-C6, afectando de igual manera a los músculos cervicales (como
trapecios superiores), puesto que estos músculos reciben su inervación de los
niveles C2-C4. De igual manera, los pacientes con cervicalgia mecánica crónica
presentan hiperalgia en el territorio del trigémino, lo que demuestra la
existencia de un proceso de sensibilización del núcleo trigémino-cervical. El
eje trigémino-tálamo-cortical recibe aferencias del núcleo trigémino-cervical,
que a su vez las envía a través del tronco encefálico para el núcleo ventral
posterior del tálamo y finalmente para el córtex somatosensorial primario, por lo
que el proceso de sensibilización (o neuroplasticidad) puede ser aún más
importante. De hecho, fueron ya identificadas diferencias morfológicas
específicas en el cerebro y tronco cerebral entre sujetos con y sin dolor
crónico. Estas alteraciones se relacionan con diferencias anormales en el volumen
en áreas asociadas con las componentes sensorial y afectiva del procesamiento
del dolor, incluyendo partes del sistema trigémino-tálamo-cortical y límbico.
El dolor crónico envuelve no solo el sistema sensorial sino también el sistema
afectivo.
Travell y Simons recomiendan el uso de la técnica
de liberación por presión del PGM en alternativa la técnica de compresión
isquémica.
Según estos autores, la evidencia clínica y la
naturaleza de los PGM indican que para su inhibición no es necesario ejercer
suficiente presión como para producir isquemia. Una vez que el centro del PGM ya
se encuentra sufriendo de hipoxia severa, se supone que una isquemia adicional
pueda no ser benéfica.
Existen multitud de técnicas, algunas de las
ellas utilizadas en osteopatía, cuya efectividad viene siendo comprobada por varios
estudios, como sean: compresión isquémica, técnica de Jones
(strain/counterstrain), técnica neuromuscular, estiramientos pasivos, musculo
energía, manipulacions cervicales, spray con estiramiento, y técnica de
inhibición neuromuscular integrada (combinación de musculo energía, compresión
isquémica y strain/counterstrain). Técnicas invasivas, como la punción seca
profunda (deep dry needling), o superficial (superficial dry needling), y la
inyección local de corticoide o anestésico, vienen siendo cada vez más
utilizadas con buenos resultados para la desactivación de PGM.
OBJETIVO DEL ESTUDIO
El objetivo de este estudio es investigar los
efectos inmediatos de la técnica de liberación por presión del PGML del
trapecio superior en el UDP en este músculo, así como del músculo angular del
omoplato, del NOM, del nervio supra-orbitario (V1) y de las apófisis
articulares de C3-C4, y en la AMAC.
MATERIAL Y MÉTODOS
Diseño
Estudio ensayo clínico, controlado, aleatorizado
y enmascarado.
Sujetos
Se estudiaron voluntarios reclutados entre
funcionarios de la “Unidade Local de Saúde do Alto Minho – ULSAM” y pacientes
de la consulta de osteopatía de la “Clínica das Mimosas”, en la ciudad de Viana
do Castelo. El tamaño de la muestra se calculó con el programa Ene 3.0
(Universidad Autónoma de Barcelona & Glaxo Smith Kline). Este estudio fue
aprobado por el comité de ética en investigación clínica de la SEFO y se adecua
a la Declaración de Helsinki en su última revisión.
Criterios de inclusión
Pacientes de ambos los sexos, con edades
comprendidas entre los 18 y 65 años, que hubieran sufrido por lo menos un
episodio de cervicalgia grado I o grados II en los últimos 3 meses,
diagnosticados de PGML en las fibras más antero-superiores del músculo trapecio
superior, y que hayan firmado la hoja de consentimiento informado.
Criterios de exclusión
Traumatismo agudo sobre el cuello, especialmente
síndrome de latigazo cervical, diagnóstico de fibromialgia, indicios de radiculopatía
o mielopatía o de patología grave (infección, inflamación o fractura), haber
recibido cualquier otro tipo de tratamiento manual previo al estudio,
enfermedad psiquiátrica o neurológica, medicación (AINE u otra) capaz de
alterar los resultados en la semana anterior al estudio, trastornos de
coagulación o medicación anticoagulante.
Procedimiento de actuación
Una vez determinada la existencia del PGML en el
trapecio superior por un fisioterapeuta y osteópata con más de 6 años de experiencia
en el manejo de pacientes con síndrome de dolor miofascial, se procedió a la
marcación del mismo con un rotulador.
Si el paciente era diagnosticado con PGML en
ambos trapecios, el PGM más sensible era elegido para el estudio. Se realizaron
tres mediciones consecutivas del umbral de dolor a la presión con 30 segundos
de intervalo, siendo posteriormente calculada su media aritmética. El mismo
procedimiento fue aplicado para la medición de la AMAC.
EVALUACIÓN
Musculo trapecio superior y angular del omoplato.
Se coloca la punta del algómetro perpendicularmente sobre el PGM, comenzando la
aplicación de presión a razón de 1 kg/seg. hasta el momento en el que el
paciente comienza a sentir una molestia. En ese momento se detiene la aplicación
de presión y se anota el registro que marca el algómetro y se pide al paciente
que recuerde esa sensación para las mediciones siguientes.
El paciente se encuentra sentado con sus
antebrazos soportados sobre sus muslos. El UDP del angular del omoplato fue
medido 2 cm superior al ángulo superior del omoplato.
Nervio occipital mayor.
El paciente se encuentra sentado con la cabeza
ligeramente flexionada. El nervio occipital mayor (NOM), se encuentra medial a
la arteria occipital, bilateralmente, donde también se puede localizar a través
de la pulsación de la arteria.
El investigador utilizando el algómetro con su
mano derecha estabiliza la cabeza del paciente en la región frontal, evitando
así cualquier movimiento de cabeza.
Apófisis
articulares de C3-C4.
Para la determinación del UDP en las apófisis
articulares de C3-C4 la posición del paciente fue idéntica a la descrita anteriormente.
Como referencias anatómicas se tomaron las espinosas de C3 y C4.
Nervio
supra-orbitario
Para la medición del UDP a la presión en este
punto el paciente permaneció sentado dándose un apoyo en la región occipital
con la mano izquierda para estabilización de la cabeza.
Medición de la
AMAC
Para la medición de la flexo-extensión y
latero-flexión el paciente permaneció sentado en una silla con sus antebrazos reposando
sobre sus muslos. Para las rotaciones el paciente permaneció en supino sobre
una camilla de tratamiento.
El orden de medición fue: flexión, extensión,
latero-flexión derecha, latero-flexión izquierda, rotación derecha, rotación izquierda.
Se permitió a cada paciente por lo menos dos ciclos de entrenamiento en cada
uno de los movimientos a testar. Cada movimiento fue suavemente conducido por el
examinador hasta alcanzar el fin del movimiento activo o hasta que el dolor
evitara continuar el movimiento.
Para la medición de la flexo-extensión el
inclinómetro se colocó firmemente sobre la sutura sagital, para la
latero-flexión sobre la sutura coronal y para las rotaciones sobre las eminencias
frontales.
Las mediciones de algometría post-tratamiento se
realizaron a los dos minutos30.
Intervención
Posteriormente a la medición del UDP y de la AMAC
pretratamiento, el osteópata realizaba al grupo intervención la técnica de
liberación por presión del PGM o la técnica placebo al grupo control aplicando
ultra-sonidos marca SONOPULS 590 marca ENRAF NONIUS®.
DISCUSIÓN
Los resultados demuestran la efectividad
inmediata de la técnica de liberación por presión del PGML del trapecio superior
en la disminución del dolor en este punto (aumento del UDP). Este aumento del
UDP tras la liberación del PGML, fue además acompañado de un aumento simultáneo
del UDP en todos los puntos restantes excepto en V1 contralateral.
El hecho de que el UDP haya aumentado tanto en
C3-C4 como en trapecio superior y angular del omoplato bilateralmente, hace
sospechar de un proceso de facilitación medular en la metámera C3-C4 de dónde también
parte inervación para estos músculos.
La reducción del dolor después de la aplicación
de la técnica de inhibición por presión en el PGML puede resultar de una
hiperemia local reactiva resultante de un efecto contra irritante, o incluso
debido a un mecanismo espinal reflejo que tenga como resultado la relajación
del musculo envuelto.
Según Stecco, cualquier alteración en las fibras
ascendentes del trapecio que se extienden a la región nucal puede ser compensada
en la fascia epicraneal, con la irritación de los terminales nerviosos libres
craneales, por lo que la disminución de la tensión fascial resultante de la
técnica de liberación del PGML del trapecio superior puede disminuir la
irritación de los terminales nerviosos libres, explicando en parte el aumento
del UDP en los pontos estudiados.
Otra hipótesis para explicar el efecto
terapéutico de la técnica de inhibición por presión viene dada por las
respuestas de espasmo local (REL) observadas durante la ejecución de la técnica.
Se sabe que la técnica de punción seca depende en grande medida en la obtención
de REL desencadenadas por la aguja. De este modo, una vez que durante la
ejecución de la técnica de liberación por presión son desencadenades REL,
parece lógico pensar en un mecanismo terapéutico análogo. Las REL fueron
también observadas en otro estudio durante el masaje de fricción. Estas
propuestas son aun especulativas y más investigaciones son necesarias para clarificar
los mecanismos terapéuticos.
En el grupo control se verificó una respuesta
inversa, una vez que en el pos tratamiento se verificó una disminución significativa
en los valores de UDP (más dolor) en todos los puntos testados, con excepción
del NOM contralateral.
Esta disminución en el UDP observada en el grupo
control puede deberse a una sensibilización de los nociceptores por la sobre estimulación
llevada a cabo por las mediciones
repetidas sobre un mismo punto, algo observado
también por otros investigadores.
La comparación inter-grupal de los cambios en las
medias del UDP pre y pos tratamiento demostró diferencias significativas en
todos los puntos testados, lo que evidencia que el grupo de intervención obtuvo
una mejoría del dolor significativamente superior al grupo control en todos los
puntos de medición del UDP.
Los resultados pos tratamiento de la AMAC
demostraron que ambos grupos obtuvieron mejoras significativas en todos los
movimientos testados. Además, cuando se realizó una comparación entre los dos
grupos de las mejorías obtenidas, se verificó que la AMAC aumentó
significativamente más en el grupo de intervención en todos los movimientos
excepto en la flexión homolateral, en la cual no se encontraron diferencias
significativas. El aumento en la AMAC encontrada en el grupo control puede
deberse a que las mediciones repetidas hayan resultado en una relajación muscular
debido al estiramiento. Estos resultados parecen indicar que, desde el punto de
vista clínico, el grupo de intervención obtuvo una respuesta mucho más
favorable. En algunos estudiós apenas se evaluó la latero-flexión
contralateral, por lo que se hace difícil la comparación de resultados34.
Aunque el modo de aplicación sea ligeramente
diferente, la técnica de tratamiento utilizada en este estudio se aproxima
enormemente de la técnica conocida como strain counterstrain. Esta técnica de
tratamiento de la disfunción somática fue desarrollada por Lawrence Jones DO
para “alivio del dolor mediante la reducción y cesación de la actividad inapropiada
de los propioceptores que mantienen la disfunción somática”. Los puntos
sensibles miofasciales palpables descritos por Jones son, en cierta medida,
semejantes a los PGM. El hecho de Jones de describir una palpación del punto
durante la ejecución de la técnica como forma de monitorizar la disminución de
la tensión en el mismo, y el tiempo de aplicación de 90 segundos, hace que las dos
técnicas, strain/counterstrain y la técnica de liberación miofascial utilizada
en este estudio, sean aún más comparables. Siendo el huso neuromuscular la
fuente de la lesión osteopática, las técnicas de tratamiento visan disminuir la
frecuencia de descarga del sistema gamma responsable de la contracción crónica
intrafusal con el fin de restaurar la movilidad articular.
CONCLUSIONES
Los resultados de este estudio se acercan a los
resultados del estudio piloto previamente realizado y demuestran que la técnica
de liberación por presión del PGML del trapecio superior es una técnica que
debe ser incluida en el tratamiento de osteopatía, puede ser efectiva en el
aumento del UDP en este músculo inmediatamente después de su aplicación. Se
verificó que el aumento del UDP en trapecio superior, tras la inhibición de su
PGML, fue acompañado de un aumento simultáneo del UDP en el trapecio superior contralateral,
así como en el músculo angular del omoplato bilateralmente, NOM bilateralmente,
apófisis articulares de C3-C4 bilateralmente y de V1 homolateral. Estos
resultados sugieren un cierto grado de facilitación medular en la metámera
C3-C4 de dónde el trapecio también recibe su inervación, asociada a una
sensibilización en el territorio del trigémino. En ambos grupos se verificó un
incremento significativo en la AMAC. Sin embargo, en el grupo de intervención
este aumento fue significativamente superior, lo que del punto de vista clínico
puede ser bastante relevante.
RECUERDEN;
Dentro de la osteopatía no
entendemos de enfermedades ni lesiones como tal y por tanto no las tratamos, de
lo que hablamos es de alteraciones estructurales o problemas de restricciones
de movilidad o funcionales en el cuerpo que son las bases de la Osteopatía y
este no es un caso distinto a otros tantos en los que ayudamos a la gente con
sus problemas.
Un estudio biomecánico
profundo por parte del Osteópata, podrá determinar el origen de dicho dolor, y
aplicando las correcciones osteopáticas oportunas, eliminar o mitigar los
dolores en el peor de los casos, siempre que la estructura sea el origen de la
causa.
