[ ENSAYO CLÍNICO ]
Denise Klockzin (PT, DO).
Del 27 de febrero de 2020.
Introducción. El bruxismo
es una disfunción temporomandibular que tensa los músculos de la masticación,
especialmente los músculos temporales y maseteros, y que a su vez puede causar
cefaleas tensionales episódicas o crónicas.
Objetivos. Valorar el
efecto de las técnicas neuromusculares y de Jones aplicadas sobre el músculo
temporal en la amplitud de la apertura vertical de la boca, el umbral del dolor
a la presión y la extensión craneocervical, en pacientes bruxistas con cefaleas
tensionales episódicas y crónicas.
Material y métodos. Estudio
experimental, tipo ensayo clínico aleatorizado y doble ciego. Se realizaron con
cada paciente tres sesiones de osteopatía. La muestra estuvo formada por 52
pacientes diagnosticados de bruxismo y cefaleas tensionales episódicas y
crónicas, a los que se aplicó las técnicas neuromuscular y técnica de Jones en
el músculo temporal (grupo experimental), o una intervención control (contacto
occipital). Se llevaron a cabo mediciones antes de hacer la intervención,
inmediatamente después de realizar las técnicas y tres días después de realizar
las técnicas con algometría de los puntos gatillos de la musculatura temporal,
inclinometría para el movimiento craneocervical, así como mediciones de la
apertura vertical de la boca con pie del rey.
Resultados. El grupo
experimental obtuvo mejoras significativas en la apertura vertical de la boca
(p<0,001), en el umbral del dolor a la presión sobre el punto seleccionado
del músculo temporal (p<0,001) y en la en extensión craneocervical
(p<0,001).
Conclusiones. Las técnicas
neuromusculares y de Jones aplicadas sobre el músculo temporal en pacientes
bruxistas con cefaleas tensionales son útiles de cara a obtener mejoras en
aspectos de interès en patologies álgidas diversas de nivel craneocervical.
INTRODUCCIÓN
La cefalea recurrente de tipo tensional es la
segunda enfermedad crónica más común en todo el mundo. Aunque se ha informado
una alta prevalencia de cefalea tensional crónica en todas las regiones del
mundo, también es uno de los trastornos más frecuentemente descuidados y genera
dolores de cabeza que son difíciles de tratar.
Por lo general, la cefalea tensional se vincula
con síntomas leves y se considera una patología no grave, si los síntomas
empeoran, puede causar la mayor limitación en la vida cotidiana.
De acuerdo con el Comité de Clasificación de la
Cefalea de la International Headache Society (IHS), la cefalea se manifiesta de
manera episódica o crónica. Los trastornos de dolor de cabeza están entre las
diez enfermedades más discapacitantes para ambos sexos y las cinco más
discapacitantes para las mujeres. Los estudios muestran que entre un 70% y 90%
de la población sufre de dolores de cabeza al menos una vez al año, por lo cual
son la razón más común para visitar a un médico.
No obstante se desconoce la fisiopatología exacta
de la cefalea tensional. Los mecanismos de dolor periférico tienen más
probabilidades de desempeñar un papel en la frecuente cefalea episódica de tipo
tensional.
El aumento de la sensibilidad pericraneal
registrada por la palpación manual es el hallazgo anormal más significativo en
pacientes con cefalea tensional. Hay que destacar que la cefalea tensional es
común, incapacitante y está asociada con comorbilidades médicas y
psiquiátricas. Los síntomas de ansiedad causan dolores de cabeza, trastornos de
la articulación temporomandibular y bruxismo.
El bruxismo juega un papel importante en las
disfunciones temporomandibulares y la necesidad de tratamiento en centros de
dolor orofacial es significativa. Se ha demostrado que, en las disfunciones
temporomandibulares, el estrés psicológico es un factor preponderante. Los
trastornos temporomandibulares cuentan como una subclasificación de los
alteraciones músculo-esqueléticas que involucran una gran variedad de
condiciones craneofaciales que encubren signos y síntomas relacionados con la
articulación temporomandibular, la musculatura masticatoria, la musculatura del
cuello y estructuras relacionadas.
Se estima que los trastornos temporomandibulares
tienen una prevalencia del 5-12% en la población, incluidos adultos y niños. En
consecuencia, se consideran un importante problema de salud pública. Los
síntomas específicos de cefalea primaria y disfunción temporomandibular son
comórbidos, como lo demuestran los estudios clínicos y de población. Además,
los trastornos temporomandibulares son un factor de riesgo para una mayor
frecuencia de dolor de cabeza. Esta relación entre los trastornos
temporomandibulares, migraña y cefalea tensional ya ha sido previamente
expuesta.
Al apretar
y deslizar los dientes, los músculos de la mandíbula se sobrecargan, causando
puntos gatillos miofasciales, especialmente en los músculos maseteros y
músculos temporales.
Los puntos gatillos miofasciales generados en
esta musculatura pueden influir en la disfunción muscular del cuello y, si se
prolonga, puede cronificarse el dolor de cabeza. El dolor miofascial está
habitualmente presente en las difunciones temporomandibulares más comunes y
consiste en una afección dolorosa caracterizada por dolor en áreas locales de
la mandíbula, las sienes, la cara, el área preauricular o dentro del oído con
la presencia de puntos gatillo. Estos puntos gatillos pueden producir un patrón
característico de dolor irradiado o síntomas autónomos cuando se estimulan.
Se considera que los puntos gatillo miofaciales
son una fuente de dolor periférica que contribuyen a la generalización del
dolor y pueden inducir a la sensibilización central. El correcto tratamiento de
los puntos trigger miofasciales puede reducir la sensibilización central.
El presente estudio tuvo como objetivo comprobar
si la técnica neuromuscular y de Jones a nivel del músculo temporal en
pacientes bruxistas con cefaleas episódicas y crónicas produce cambios en la
extensión craneocervical. Por otro lado, se pretende comprobar si las técnicas
producen cambios en el umbral de dolor a la presión en los puntos trigger de
los músculos temporales. Y por último, comprobar si las técnicas en pacientes
bruxistas con cefaleas episódicas y crónicas produce un aumento en la apertura
vertical de la boca. Este estudio fue diseñado para evaluar la hipótesis de que
las que las técnicas neuromusculares y de Jones aplicadas en forma bilateral
sobre el músculo temporal, en pacientes bruxistas con cefaleas tensionales,
aumentan la apertura vertical de la boca, el umbral del dolor a la presión del
punto gatillo del músculo temporal y la extensión craneocervical.
MATERIAL Y MÉTODOS
Diseño del
estudio
Se trató de un estudio experimental,
aleatorizado, doble ciego con un evaluador independiente, previamente entrenado
en las mediciones, y un grupo control. Los procedimientos utilizados para este
estudio cumplen con las normas éticas de la Declaración de Helsinki y fue
aprobado por el Comité ético institucional de investigación del hospital
universitario San Juan de Alicante.
Población de estudio
La población del estudio fue tomada de pacientes
que acudieron a distintas clínicas privadas de odontología, de quiropráctica y
de osteopatía en Alicante (España). Se incluyeron en el estudio sujetos de
ambos sexos que acudieron a consulta de osteopatía y quiropráctica y a la
clínica dental en Alicante diagnosticados de bruxismo y cefaleas tensionales
episódicas y crónicas según los criterios de IHS, con edades comprendidas entre
los 18 y 60 años y que firmaron el documento de consentimiento informado para participar
en el estudio.
Se excluyeron pacientes que hubieron recibido
tratamiento osteopático al menos 1 mes antes del estudio y tratamiento médico
al menos 2 semanas antes del estudio, que presentaban traumatismos y/o
fracturas del cráneo, macizo facial o de la mandíbula en el año previo a la
realización del estudio, cirugías del cráneo, macizo facial o de la mandíbula
en los seis meses previos al estudio, lesiones reumáticas, osteítis, tumores y
metástasis, patologías neurológicas centrales o periféricas, enfermedades
inflamatorias o infecciosas agudas, alteraciones centrales o locales de la
sensibilidad. Finalmente participaron en el estudio 52 pacientes. Todos ellos
fueron informados de la realización del estudio a partir de un planteamiento
inicial que les fue presentado de la misma manera.
Aleatorización
La asignación de los pacientes al grupo
intervención y grupo control se efectuó mediante sobres cerrados.
Esta asignación permaneció oculta al evaluador.
De la misma forma, los pacientes desconocían el número de grupos de
comparación, así como los tratamientos a comparar.
Protocolo del estudio
En todos los sujetos se llevó a cabo el mismo
procedimiento. Primeramente, el sujeto recibió la hoja de información del
estudio, firmó el consentimiento informado y se inició la recogida de datos,
donde se verificaron los criterios de inclusión y exclusión. A continuación, el
evaluador externo cegado realizó las mediciones pre-intervención de todas las
variables. Todas las medidas se tomaron tres veces para luego sacar la medida
de las mismas. En el grupo experimental el investigador realizó la técnica neuromuscular
y la técnica de Jones para el músculo temporal.
A continuación, el evaluador externo cegado tomó
las medidas post-intervención 1, inmediatamente tras la realización de las
técnicas. El evaluador externo cegado tomó las medidas post-intervención, transcurridos
tres días tras la realización de la técnica. Para el grupo control se siguió el
mismo proceso, sustituyéndose tan sólo el paso de la aplicación de las técnicas
de tratamiento por una maniobra control.
Evaluaciones
Se recogieron datos correspondientes a edad,
género, peso, altura, lado evaluado del músculo temporal y el grupo de
tratamiento. La movilidad en extensión craneocervical se evaluó con un
goniómetro 66-FIT, mientras que los umbrales de dolor a la presión de los
músculos temporales derecho e izquierdo se midieron con un algómetro Baseline
12-0304. En cuanto al registro de la apertura vertical de la boca, se efectuó
con pie de rey Vernier Caliper Digital, modelo ZDY-036. Todas estas variables
se evaluaron pre intervención, post-intervención, inmediatamente tras la
realización de las técnicas y post-intervención, transcurrido tres días tras la
última intervención.
Intervenciones aplicadas
Se aplicaron la técnica neuromuscular y la
técnica de Jones para el músculo temporal. La técnica neuromuscular, con el
objetivo de inhibir los espasmos de los músculos temporales, se ejerció con el
paciente en posición supina y el terapeuta sentado en la cabecera de la
camilla.
Una mano del terapeuta aplicó presión a la
inserción del músculo temporal. La otra mano entró en contacto con el vientre
del músculo temporal con la punta del pulgar extendida. A continuación, se
realizó un masaje lento y profundo en deslizamiento longitudinal del pulgar a
lo largo del músculo temporal. Se realizaron tres trazos sobre el músculo. La
técnica de Jones, con el objetivo de suprimir la hiperactividad gamma del
músculo temporal, se realizó con el paciente en posición supina y el terapeuta
sentado en la cabecera de la
camilla. Para el músculo temporal izquierdo, por
ejemplo, la mano izquierdadel terapeuta localizó con el dedo índice el punto de
activación del músculo temporal izquierdo. La mano derecha se colocó en el lado
derecho de la cara del paciente y agarró la barbilla con los dedos. Para
comenzar, el dedo medio de la mano izquierda aplicó presión sobre el punto
sensible del músculo temporal izquierdo, lo que a su vez provocó dolor. En
segundo lugar, la mano derecha fijó lacara anterior de la mandíbula, abrió la
boca y creó un estiramiento lateral de la mandíbula hacia la derecha hasta que
desapareció el dolor del punto gatillo. Esta posición se mantuvo durante 90
segundos.
Luego, la mandíbula se llevó lentamente a la
posición neutral. Para el músculo temporal derecho, el procedimiento se llevo a
cabo de la misma forma cambiando la lateralidad de los contactos.
Para el grupo de control, se siguieron los mismos
pasos que en el grupo experimental, solo que el investigador aplicó un
tratamiento simulado sosteniendo el huesooccipital durante dos minutos mientras
estaba sentado en la cabecera de la mesa, tiempo equivalente estimado para
realizar las técnicas neuromusculares y Jones.
Análisis estadístico
El cálculo del tamaño muestral se realizó
aceptando un riesgo alfa de 0,05 y un riesgo beta de 0,2 en un contraste
bilateral, precisándose 24 sujetos en el primer grupo y 24 en el segundo para
detectar una diferencia igual o superior a 0,77 unidades en la variable umbral
de dolor a la presión en el punto gatillo del temporal. Se asumió que la
desviación estándar común es de 0,9. Se ha estimado una tasa de pérdidas de
seguimiento del 10%.
El análisis estadístico se realizó utilizando el
programa SPSS versión 25.0. Se llevó a cabo un análisis descriptivo de las
variables de estudio. Se presentaron los resultados cuantitativos a través de
media y desviación estándar para aquellas que cumplían el criterio de
normalidad y para aquellas que no lo cumplían, los cuartiles. Para establecer
la normalidad de las variables, se aplicó el test de Shapiro-Wilks; y el de
Lèvene para la homogeneidad de varianzas para variables cuantitativas y la
prueba de Chi-cuadrado para variables nominales. En distribuciones normales,
para analizar las distintas mediciones realizadas a los sujetos se utilizó la
prueba de medidas repetidas. En distribuciones que no cumplían la normalidad se
utilizó la prueba no paramétrica de Kruskal Wallis. Para analizar las correlaciones
entre las variables dependientes de las independientes, se utilizó el
estadístico de Pearson para aquellas variables que cumplían el criterio de
normalidad y el de Spearman para aquellas que no lo cumplían. Y por último,
para analizar si existían diferencias entre sexos, se utilizó la T-Student para
variables con distribución normal y la U de Mann-Whitney para aquellas cuya
distribución no cumplía la normalidad.
RESULTADOS
Los grupos fueron comparables entre sí en todas
las variables al inicio del estudio (p > 0,05 en todos los casos). La edad
media del total de los sujetos participantes fue de 41,87 años (DT = 9,10). Por
su parte, la edad media del Grupo A (Intervención) fue de 41,12 años (DT =
9,48) y la del Grupo B (Control) fue de 42,62 años (DT = 8,82).
La altura media del total de los sujetos
participantes fue de 169,62 cm (DT = 5,66). Por su parte, la talla media del
Grupo A fue de 169,46 cm (DT = 6,22) y la del Grupo B fue de 169,77 cm (DT =
5,15). El índice de masa corporal del Grupo A de media fue 27,14 (DT = 0,61),
mientras que la del Grupo B fue de 26,84 (DT = 0,65). El número total de
mujeres participantes fue de 31 (59,6%), perteneciendo 14 de ellas al Grupo Intervención
y 17 al Grupo Control; y el de hombres fue de 21 (40,4%), formando parte del
Grupo Intervención 12 y del Grupo Control 9.
El análisis de normalidad mostró que todas las
variables eran normales a excepción del umbral de dolor a la presión en el punto
gatillo del temporal en todos los momentos de medición (p < 0,001).
En el análisis inferencial, se encontró una
mejora significativa del grupo experimental frente al grupo control para la
apertura activa de la boca en ambos momentos post-tratamiento (p<0,001).
Igualmente, para el rango de movimiento de la extensión craneocervical, se
encontraron diferencias estadísticamente significativas en la medición
post-intervención n inmediata (p<0,001) y a los 3 (p=0,002). Por último, en
cuanto al umbral del dolor a la presión en el punto gatillo del temporal, se
encontraron también diferencias estadísticamente significativas entre ambos
grupos en los dos momentos de medición tras la intervención (p<0,001).
DISCUSIÓN
Varios estudios muestran los beneficios del
tratamiento osteopático en pacientes con disfunciones temporomandibulares y
cefaleas tensionales. No todos hacen referencia específica a la musculatura
temporal y la relación con cefaleas tensionales, pero se muestran efectos
similares para justificar la mejora de la sintomatología que se produce en este
estudio. La técnica de anclaje miofascial aplicada bilateralmente a nivel de
los maseteros produjo un aumento de la apertura vertical de la boca y
disminución de la percepción dolorosa en pacientes con bruxismo.
Sin embargo, en este mismo estudio, la técnica de
energía muscular no mostró cambios estadísticamente significativos. A pesar de
que el diseño y las técnicas utilizadas en nuestro estudio no coincidían con
los de éste, se puede constatar que los resultados obtenidos tras la
intervención de la técnica anclaje miofascial en cuanto a la variable apertura
bucal se asemejan notablemente. En otro estudio previo, se evaluó los efectos
de las técnicas de Jones y Neuromuscular aplicadas sobre el músculo masetero y
se registró datos significativos para la algometría en el punto gatillo del
masetero para ambas técnicas, así como un efecto en la apertura de la boca para
Jones y en proyección hacia delante de la mandíbula para la terapia
neuromuscular, parámetro que en ese estudio no se evaluó. Cabe destacar que en
dicho estudio se dividió a los pacientes en un grupo control, grupo Jones y
grupo de terapia neuromuscular, mientras que en nuestro estudio se dividió a
los pacientes en dos grupos. Su análisis mostró diferencias estadísticamente
significativas en las tres variables entre los tres grupos, sin embargo, en el
análisis apareado por grupos, el dolor a la presión no mostró diferencias
estadísticamente significativas entre los grupos de terapia neuromuscular y
Jones. Para medir la percepción dolorosa utilizaron la escala visual analógica,
evaluación que no se realizó en este estudio.
En otro estudio se evaluó la apertura vertical de
la boca y la fuerza de la mordida, aplicando las técnicas de energía muscular y
de Jones. Se obtuvieron efectos inmediatos en la apertura vertical de la boca
tras la aplicación de un solo tratamiento sobre los puntos gatillo de los
maseteros mediante la técnica neuromuscular y la técnica de Jones. El presente
estudio confirma que los resultados después de usar la técnica de Jones son
significativamente similares en términos de apertura de la boca.
Otros autores han observado una mejora de la
cefalea tensional con el tratamiento de las disfunciones temporomandibulares.
La muestra fue conformada por 154 sujetos que fueron distribuidos en un grupo
diagnosticado con cefaleas tensionales y otro grupo que no sufría de cefaleas
tensionales. Por su parte, Mejías López evaluó los resultados obtenidos tras el
abordaje osteopático global de sujetos con disfunción temporomandibular. Se
produjo un aumento significativo del umbral del dolor a la presión en el
masetero y en el temporal, así como un aumento de la abertura bucal. Tras la
aplicación de diferentes técnicas osteopáticas, tanto a nivel local como a
distancia, los sujetos manifestaron al final del tratamiento una desaparición
total de los síntomas dolorosos presentes en la ATM, ausencia de dolor en la
apertura bucal y una desaparición o mejoría en otras patologías como el dolor
de cabeza.
Hay varios estudios que relacionan la cefalea
tensional con puntos miofasciales activos a nivel craneocervical y de la
articulación temporomandibular. Uno de ellos, mostró que los puntos
miofasciales activos craneocervicales desencadenan o mantienen cefaleas
tensionales y que anormalidades de la postura o la movilidad cervical pueden
ser el resultado de un dolor de cabeza crónico. Se identificaron puntos gatillo
miofasciales en los músculos trapecio superior, esternocleidomastoideo,
temporal y suboccipital. Por otra parte, otra investigación evaluó la presencia
de puntos gatillo miofasciales en la musculatura suboccipital y anteposición de
la cabeza en pacientes con cefaleas tensionales. Los resultados mostraron que los
puntos gatillo activos a nivel suboccipital y la postura de la cabeza hacia
adelante se asociaron con dolores de cabeza.
Limitaciones del estudio
Sólo se aplicaron dos técnicas, por lo que un
tratamiento más completo podría arrojar cambios incluso superiores. El tiempo
de seguimiento es de sólo 3 días, por lo que seguimientos más prolongados
hubieran arrojado datos más interesantes.
CONCLUSIONES
Atendiendo a los resultados del estudio se puede
concluir que las técnicas neuromusculares y de Jones aplicadas sobre el músculo
temporal, en pacientes bruxistas con cefaleas tensionales episódicas y crónicas
produce un aumento del umbral del dolor a la presión del punto gatillo del
músculo temporal, así como un aumento de la movilidad de la apertura bucal y un
aumento de la extensión craneocervical. Los resultados obtenidos muestran que
ambas técnicas prolongaron su efecto varios días después de su aplicación y,
por lo tanto, se puede finalizar diciendo que son una herramienta útil para el
tratamiento del músculo temporal en pacientes bruxistas con cefaleas
tensionales.
RECUERDEN;
Dentro de la osteopatía no
entendemos de enfermedades ni lesiones como tal y por tanto no las tratamos, de
lo que hablamos es de alteraciones estructurales o problemas de restricciones
de movilidad o funcionales en el cuerpo que son las bases de la Osteopatía y
este no es un caso distinto a otros tantos en los que ayudamos a la gente con
sus problemas.
Un estudio biomecánico
profundo por parte del Osteópata, podrá determinar el origen de dicho dolor, y
aplicando las correcciones osteopáticas oportunas, eliminar o mitigar los
dolores en el peor de los casos, siempre que la estructura sea el origen de la
causa.
