[ REVISIÓN SISTEMÁTICA ]
Rafael Valls Úbeda (PT, DO).
Del 23 de noviembre de 2019.
Introducción: El dolor
pélvico crónico (DPC) es un cuadro clínico de diagnóstico complejo,
frecuentemente de etiología múltiple, en el que se pueden solapar diferentes
causas y conlleva una importante afectación de la calidad de vida.
Es recomendada una intervención multidisciplinar
para su tratamiento, donde el osteópata, mediante su visión holística del
paciente, y la aplicación del diagnóstico y tratamiento manual osteopático,
pudiera ayudar a la reducción o eventual eliminación del dolor pélvico en
dichos pacientes.
Objetivos: Valorar la
eficacia del tratamiento osteopático y terapia manual en los síndromes de dolor
pélvico crónico, su evaluación e intervención.
Material y métodos: se incluyen
en la revisión ensayos clínicos y revisiones sobre la efectividad del abordaje
manual en el DPC desde 2005 hasta octubre de 2019 de las siguientes bases de
datos: PubMed, PEDro, Cochrane, Lilacs, Scielo, Scopus, Cinahl y Osteopathic
Research web.
La búsqueda se realizó mediante la combinación
múltiple de diferentes descriptores como prostatitis, dolor pélvico, dolor de
cintura pélvica, dolor crónico, dolor musculoesquelético, dolor nociceptivo,
manipulaciones musculoesqueléticas y medicina osteopática. Fueron seleccionados
estudios es las principales lenguas europeas, y su calidad fue analizada
mediante las escalas Jadad (ensayos) y AMSTAR (revisiones).
Resultados: Nueve
ensayos clínicos aleatorizados y siete revisiones
sistemáticas se incluyen en la revisión. El dolor pélvico crónico es evaluado
con escalas visuales del dolor y cuestionarios validados específicos para cada
síndrome en sí. De manera directa o indirecta se evalúa el componente
psicológico del dolor y su influencia en la calidad de vida.
El tratamiento osteopático y de terapia manual
parece ayudar a la disminución del dolor, con un abordaje osteopático que
incluya técnicas de manipulación del tejido conectivo y la visión holística
clásica de dicho enfoque.
Conclusiones: Estos
hallazgos preliminares apoyan el uso del tratamiento osteopático y deterapia
manual para la disminución del dolor en pacientes con algunos de los síndromes
del dolor pélvico crónico. La evidencia sigue siendo aún limitada, por lo que
son necesarios un mayor número de ensayos clínicos de alta calidad, con una
evaluación a “doble ciego” y con mayor número de pacientes.
INTRODUCCIÓN
El dolor es una de las causas más frecuentes por
las que se busca ayuda sanitaria, siendo el dolor crónico la principal causa de
sufrimiento y discapacidad en el mundo.
El dolor pélvico crónico (DPC) es definido por la
asociación europea de urología como “el dolor crónico o persistente percibido
en estructuras relacionadas con la pelvis bien sea en varones o mujeres. Está
frecuentemente asociado con consecuencias negativas cognitivas,
comportamentales, sexuales y emocionales, así como síntomas sugestivos de
disfunción del tracto urinario inferior, sexual, intestinal, suelo pélvico o
ginecológicas”.
El DPC tiene una duración igual o superior a 6
meses de forma persistente o recurrente. En mujeres, el DPC es una de las
manifestaciones clínicas más comunes en la endometriosis, aunque con frecuencia
no puede ser identificada una etiolología específica, y es conceptualizado como
una alteración compleja neuromuscular-psicosocial consistente con un síndrome
de dolor crónico regional o un síndrome de dolor funcional somático. En hombres
ha venido relacionándose con la prostatitis, incluso se ha llamado síndrome de
DPC a la prostatitis crónica/tipo III, aunque no sólo la prostatitis es
responsable de dicha sintomatología, condiciones dinámicas o funcionales cómo
la disfunción muscular pélvica, puntos gatillo miofasciales, neuralgias o
síndromes somáticos funcionales se pueden encontrar detrás de dicho dolor.
La Asociación Europea de Urología clasifica el
DPC en distinto síndromes atendiendo a la causa que lo provoca. De esta forma,
los síndromes de DPC pueden ser de tipo urológico, ginecológico,
gastrointestinal o tener su origen en el sistema musculo-esquelético.
Dentro de los síndromes urológicos se encuentran
los de dolor prostático, de la vejiga, escrotal, testicular, epididimal, del
pene, uretral y escrotal post-vasectomía. Dentro de lo síndromes ginecológicos
se encuentran los de dolor vulvar, vulvar generalizado, vulvar localizado,
vestibular, clitoral, endometriosis, pélvico con exacerbaciones cíclicas y la
dismenorrea. Dentro de los síndromes de dolor pélvico gastrointestinal se
encuentran el intestino irritable y el de dolor anal crónico intermitente. Por
último alteraciones del sistema músculo-esquelético de tipo síndrome de dolor muscular
del suelo pélvico o del dolor coxígeo pueden ser la causa principal de DPC.
La prevalencia del DPC en mujeres se encuentra
entre 6,4 % y 25,4% dependiendo del país. En el caso de España, se ha reportado
una prevalencia del 22,8% de la población general entre 18 y 65 años de la
provincia de Málaga, 30,9 % mujeres y 15,6% hombres.
Esto apunta a que existe una alta prevalencia,
siendo las mujeres las que se ven afectadas más frecuentemente. El coste
económico generado por este trastorno es comparable al de otras enfermedades
crónicas. El impacto negativo generado a nivel psicológico es considerable,
siendo común encontrar asociados trastornos de depresión y/o ansiedad.
La calidad de vida se ve ampliamente mermada, y
el dolor aumentado muchas veces como consecuencia de la catastrofización de
dicho dolor. La historia clínica y el examen físico constituyen la parte más
importante para la evaluación y el diagnóstico del paciente con DPC. Son de
utilidad el uso de escalas del dolor y cuestionarios. El objetivo es
identificar los factores que contribuyen a dicho dolor y tratar
cada uno de ellos. Las pruebas complementarias
para el diagnóstico dependerán de la historia y los hallazgos en el examen
físico. Las técnicas de imagen principalmente usadas son la ecografía o la
resonancia magnética, que pueden ser de ayuda a la hora de identificar la causa
del dolor o evitar una posible cirugía. El tratamiento está enfocado a la causa
en el caso de que haya podido ser determinada, aunque normalmente es requerido un
abordaje multidisciplinar debido a su compleja etiología.
El osteópata como parte de ese equipo
multidisciplinar puede ayudar, englobando el aspecto neuro-musculo-esquelético
y visceral a reducir el dolor crónico de dichos pacientes y a mejorar de la calidad
de vida.
Se han realizado algunas revisiones sistemáticas
en las que se relaciona el tratamiento osteopático con el dolor pélvico en
mujeres embarazadas, con el dolor lumbar no específico, en trastornos
ginecológicos y obstétricos y con el dolor de origen musculoesquelético. Una
revisión sistemática centrada en el componente miofascial del dolor pélvico
crónico concluyó que el tratamiento miofascial manual era una alternativa
eficaz en el abordaje multidisciplinar de dichos pacientes. No se ha encontrado
ninguna revisión que haya abordado los síndromes de DPC como tal y el
tratamiento osteopático o manual. Es por ello que se pretende revisar
sistemáticamente los estudios que aborden la eficacia del tratamiento
osteopático o terapia manual en sujetos que padecen algún síndrome de DPC,
donde se identifique el síndrome de DPC estudiado, su evaluación, protocolo de
tratamiento y técnicas manuales u osteopáticas aplicadas, así como la calidad
de los ensayos clínicos realizados y de las revisiones sistemáticas llevadas a
cabo.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se realizó un proceso de búsqueda bibliográfica
en las siguientes bases de datos: MEDLINE (PubMed), PEDro, Biblioteca Cochrane,
CINAHL Plus, Scopus, Lilacs, Scielo y Osteopathic Research Web desde el año
2005 hasta octubre de 2019, que incluyera revisiones previas y/o ensayos
clínicos aleatorizados controlados (ECA) en pacientes afectos de algún síndrome
de DPC. Múltiples términos de búsqueda y descriptores del medical subject
headings (MeSH) fueron usados: “pelvic pain” “chronic pelvic pain”, “pelvic
floor pain”, “dysmenorrhea”, “prostat*”, “bladder pain”, “coccy*”,
“gynecolog*”, “irritable bowel syndrome”, “endometriosis”, “vulvodynia”,
“osteopath*”, “manual therapy”, “physiothera*”, “physical therapy specialty”,
“musculoskeletal manipulations”, “massage”, “chiropra*” en diferentes
combinaciones con los operadores booleanos OR y AND. Se limitó la búsqueda a
artículos en las principales lenguas europeas (inglés, español, francés,
alemán, portugués e italiano). Las referencias de los artículos fueron
examinadas para la recuperación de artículos pertinentes al objetivo, así cómo
la búsqueda en internet a través de google académico de literatura “gris”
relevante.
Criterios de selección
Fueron incluidos revisiones previas y/o ensayos
clínicos aleatorizados controlados en pacientes afectos de algún síndrome de
DPC de los descritos por las directrices de la Asociación Europea de Urología desde
el año 2005 hasta la actualidad, donde se realice una evaluación del dolor pélvico
pre y postratamiento, para testar la eficacia y/o efectividad de la
intervención y en la cual se aplique un tratamiento osteopático o de terapia
manual en sujetos adultos, además de presentar una puntuación mínima de 3 en la
escala Jadad para los ensayos clínicos y “calidad moderada” en la escala AMSTAR
2 para las revisiones sistemáticas. Se
excluyeron los artículos en mujeres embarazadas y en los que el dolor no sea
ubicado/localizado en la región pélvica.
Evaluación de la calidad metodológica
Se realizó una evaluación de la calidad
metodológica de los artículos mediante la escala Jadad para los ECA y la
herramienta AMSTAR 2 para las revisiones sistemáticas respectivamente.
Extracción de datos
Los datos que fueron extraídos de los ECA
incluían el síndrome de DPC estudiado, los autores y año de publicación, la
intervención realizada, método de evaluación del dolor, número de sujetos,
resultados, puntuación en escala Jadad y conclusiones del estudio. Respecto a
las revisiones sistemáticas se extrajeron los datos referentes al síndrome de
DPC estudiado, los autores y año de publicación, número de estudios incluidos
en la revisión, resultados, calidad según AMSTAR 2 y conclusiones.
RESULTADOS
Tras la aplicación de los criterios de inclusión/exclusión,
16 artículos en total fueron recuperados para su revisión. Nueve ECAs fueron
incluidos en la revisión. Los síndromes estudiados fueron el dolor coxígeo,
dolor prostático, dolor de vejiga, dolor muscular del suelo pélvico,
dismenorrea y el síndrome de DPC en general. Los estudios presentan una muestra
de 40 a 102 sujetos. Sólo un estudio incluye hombres y mujeres en la evaluación
del síndrome de dolor urológico. Dos estudios evalúan únicamente a mujeres, aunque
potencialmente podían ser incluidos hombres.
En el síndrome de dolor coxígeo no se identifica
el sexo de los sujetos incluidos. En todos los ECAs se realiza una evaluación
del dolor. Las técnicas de tratamiento son manipulativas, miofasciales o ambas,
integradas en un tratamiento osteopático global. La calidad metodológica según
Jadad es de 3 para todos los ECA, por la ausencia de doble ciego, salvo en el
estudio de Molins-Cubero S, cuyo valor es 5.
En cuanto a las revisiones sistemáticas siete
fueron incluidas. Los síndromes de DPC estudiados fueron la dismenorrea, el
síndrome de dolor vulvar/vaginal, el síndrome de intestino irritable y el
síndrome de dolor coxígeo. Cuatro revisiones incluyeron sólo ECA.
En concreto, se trata de revisiones sobre
dismenorrea y síndrome de intestino irritable.
La revisión sobre el síndrome de dolor coxígeo es
la que contiene un mayor número de estudios en total, concretamente 7. Todas
realizan un análisis descriptivo de los estudios excepto el un estudio sobre la
dismenorrea, que realiza también un metaanálisis incluyendo 3 de los 4 ECAs. La
calidad metodológica es moderada según la herramienta AMSTAR 2 en todas las
revisiones.
DISCUSIÓN
Existe un considerado número de estudios en los
que los distintos síndromes de DPC son abordados mediante terapia manual u
osteopatía, aunque su calidad metodológica es baja. Muestra de ello son los
veinte estudios que en total fueron descartados por este motivo. De los ECA
incluidos, tan sólo unoobtiene 5 puntos en la escala Jadad. El no realizar una
descripción adecuada del método de aleatorización fue una de las causas
principales para no alcanzar los criterios de inclusión en la revisión. Excepto
el ECA citado anteriormente50, el resto tienen una puntuación de 3. El diseño
de ensayos clínicos a “doble ciego” para evaluar la eficacia de la terapia
manual supone siempre un desafío; saber hasta qué punto puede desconocer un
osteópata para qué está aplicando una técnica determinada y aislar los efectos
específicos achacables al tratamiento manual suelen ser los principales
motivos. En cuánto a la metodología de las revisiones sistemáticas, según la
herramienta AMSTAR 2, ninguna tiene algún error crítico que haga dudar de sus
resultados, aunque a su misma vez, ninguna tampoco carece de más de un fallo
menor, de ahí el resultado de calidad moderada. En relación a la evaluación del
dolor, todos los ECA usan la escala visual del dolor en alguna de sus
variantes, con puntuación de 0 a 10 o de 0 a 100, a excepción de Marx S, donde
en sus estudios sobre el síndrome de dolor prostático usa escalas específicas
para ello, pero incluye el índice de síntomas de prostatitis crónica del
Instituto Nacional de Salud (NIH-CPSI), que evalúa en uno de sus apartados la
localización, la severidad y la frecuencia del dolor. El componente psicológico
del dolor en los síndromes de DPC es evaluado en todos los ensayos clínicos,
bien de una forma directa, con la escala de catastrofismo ante el dolor (PCS) o
con el FABQ-PA para evaluar las creencias de miedo-evitación de la actividad, o
bien, de una forma indirecta con preguntas recogidas dentro de otros
cuestionarios como el cuestionario de salud en su versión corta el SF-12 utilizado en dos estudios o en su versión
larga el SF-36, utilizado en uno; tan sólo un ensayo clínico, por las
características del estudio, no evalúa el dolor desde dicha perspectiva.
Síndrome de dolor coxígeo
Tan sólo un ECA y dos revisiones sistemáticas,han
sido incluidas. Los estudios al respecto son escasos, heterogéneos y de baja
calidad metodológica. Las técnicas aplicadas son la manipulación y movilización
del cóccix intrarectal y masaje de la musculatura involucrada en la disfunción.
El tratamiento osteopático de casos traumáticos recientes, de forma
individualizada, centrados en la recuperación de la funcionalidad, con una
visión global del problema y con atención a los factores psicológicos, parece
ser un enfoque plausible en este síndrome.
Dismenorrea
Es el síndrome de DPC del que más estudios se
incluyen en la revisión. Se trata de 3 ECA y 2 revisiones sistemáticas. Los
estudios en general valoran de forma positiva la terapia manual-osteopatía para
el tratamiento del dolor en la dismenorrea, a excepción de una revisión
sistemática. Pudiera ser quizás porque se evalúa sólo la manipulación vertebral
o porque la revisión incluye también pacientes afectos de dismenorrea
secundaria. Aunque son necesarios estudios con mayor calidad metodológica,
especialmente el cegamiento de los evaluadores, el tratamiento osteopático con
la aplicación tanto de técnicas de tejido blando cómo manipulativas, parece ser
efectivo para la disminución del dolor en pacientes con dismenorrea primaria
como síndrome de DPC. El número de tratamientos, frecuencia y efectividad a
largo plazo está por determinar, aunque todos tienen en cuenta el ciclo
menstrual para cuando aplicar el tratamiento.
Síndrome de dolor prostático
En tres de los estudios se incluye también el
síndrome de dolor de vejiga. A pesar de la limitación en cuanto el número de
pacientes de dichos estudios, podríamos sugerir una serie de tratamientos
osteopáticos que incluya técnicas miofasciales de abordaje interno, además de
enseñar adecuadamente y de manera individualizada técnicas de autotratamiento,
así como la inclusión de ejercicios/estiramientos para realizar en casa que
trabajen el control y fortalecimiento muscular. Un periodo de tratamiento de 8
a 12 semanas con 5 a 10 sesiones de tratamiento osteopático podría ser
considerado. Cabe resaltar los buenos resultados a largo plazo, de hasta 5
años.
Síndrome de dolor de vejiga
y síndrome de dolor muscular del suelo pélvico.
Desarrollado por dos ECAs, aunque el síndrome de
dolor muscular del suelo pélvico sólo se ha considerado en mujeres. En dichos
ECAs se emplea la manipulación del tejido conectivo con atención a los puntos
gatillo, cicatrices y bandas de tensión en la zona abomino-pélvica, incluyendo
técnicas intrarectales e intravaginales, elongación de la musculatura y
relajación postisométrica. Ambos incluyeron ejercicios/estiramientos
individualizados para realizar en casa. Este protocolo de tratamiento con
terapia miofascial podría tener efectos beneficiosos en dichos síndromes,
mejorando la calidad de vida de los sujetos.
Síndrome de intestino
irritable
Ningún ECA ha cumplido los criterios de
inclusión, aunque sí dos revisiones sistemáticas que incluyen sólo ECAs. Según
dichas revisiones, la evidencia existente es limitada por el hecho de que hay
pocos estudios, su tamaño muestral es reducido, aunque su calidad metodológica
es aceptable. Existe heterogeneidad en la evaluación y las intervenciones, así
como resultados similares en grupos experimentales y grupos control. El
tratamiento osteopático con técnicas viscerales y técnicas para la regulación
del sistema nervioso vegetativo podría ayudar con la sintomatología a
corto-medio plazo pero son necesarios más ensayos con mayor número de pacientes
que lo corroboren.
Síndrome de dolor
vulvar/vaginal – dispareunia
Una revisión incluye sólo un ECA, pero todos los
estudios concluyen una mejora en el apartado del dolor en el índice de función
sexual femenina (FSFI), considerado el “gold standard” para medir la función
sexual en mujeres. Las técnicas empleadas son principalmente el masaje
intravaginal y técnicas miofasciales. Es aún necesario una mayor investigación
al respecto con estudios de mayor calidad metodológica para establecer
conclusiones.
Síndrome de dolor pélvico
crónico
Sólo un ECA considera todas las diferentes
variantes del síndrome de DPC, en las que se escogen sólo mujeres pero que
además tengan miedo al movimiento, cuyo criterio es que obtengan una puntuación
mayor de 33 en la escala para cinesofobia de Tampa. El estudio pone de
manifiesto la importancia psicológica en estos síndromes y cómo el trabajo
multidisciplinar en combinación con un psicólogo en este caso puede reforzar el
efecto beneficioso que de por sí obtenemos con el tratamiento
osteopático-manual. Podría suponer conseguir una mejora durante un plazo más
largo y que aumente la funcionalidad de las mujeres con este síndrome.
CONCLUSIONES
Sólo se han realizado ensayos clínicos
aleatorizados que cumplan cierta calidad metodológica de algunos síndromes de
DPC. En la revisión realizada, la dismenorrea aparece como el síndrome con
mayor número de estudios con una calidad metodológica aceptable. No se han
hallado ensayos clínicos que cumplan los criterios seleccionados de otros
síndromes de DPC, como pudieran ser la endometriosis o el dolor testicular. En
todos los síndromes se realiza una evaluación del dolor acompañada de
valoraciones más específicas del síndrome en sí, que evalúan los aspectos
psicológicos y emocionales, así como la calidad de vida.
Esto pone de manifiesto la importancia del
enfoque multidisciplinar del problema. El tratamiento osteopático de los
síndromes de DPC revela el componente miofascial de los mismos. Es común el uso
de técnicas de manipulación del tejido conectivo tanto externas como internas
por vía intravagina/intrarectal, sin perder la globalidad del paciente, clásica
del enfoque osteopático. El tratamiento por lo general dura varias semanas o
incluso meses, pero no es posible especificar un periodo de tiempo exacto. En
general, es necesaria la realización de mayor número de ECAs, con un mayor
número de pacientes y mejor calidad metodológica, atendiendo al aspecto del
“doble ciego” y correcta aleatorización, que permitan corroborar los resultados
favorables que la osteopatía parece arrojar en la mejora del dolor en los
síndromes de DPC.
La evidencia todavía es limitada, aunque con unos
hallazgos preliminares positivos que dependerán de la calidad y cantidad de la
investigación osteopática para su confirmación.
RECUERDEN;
Dentro de la osteopatía no
entendemos de enfermedades ni lesiones como tal y por tanto no las tratamos, de
lo que hablamos es de alteraciones estructurales o problemas de restricciones
de movilidad o funcionales en el cuerpo que son las bases de la Osteopatía y
este no es un caso distinto a otros tantos en los que ayudamos a la gente con
sus problemas.
Un estudio biomecánico
profundo por parte del Osteópata, podrá determinar el origen de dicho dolor, y
aplicando las correcciones osteopáticas oportunas, eliminar o mitigar los
dolores en el peor de los casos, siempre que la estructura sea el origen de la
causa.
