Pedro José Antolinos Campillo, PT, DO,Aitor Baño Alcaraz, DO,Jesús Oliva Pascual-Vaca, PT
Escuela de Osteopatía de Madrid. España
Del 25 de abril de 2011;
INTERVENCIÓN TERAPÉUTICA
Resumen
El malar o cigomático es un hueso par situado en el macizo facial y queçfrecuentemente
pasa desapercibido en el buen hacer del osteópata; no obstante, su
importanciaradica en su participación en la órbita del ojo, así como en la
articulación temporomandibular,ya que se articula con el hueso temporal y da
origen al músculo masetero. Su lesión másfrecuente es la lesión de eversión,
condicionada precisamente por el músculo masetero.
Introducción
El hueso cigomático o malar es un hueso que forma parte del macizo
facial, situado en la parte lateral y superior de la cara, forma parte de una
serie de pilares que transmiten la fuerza y protegen las estructuras craneales,
como por ejemplo la órbita ocular mediante el pilar frontocigomático o el pilar
cigomaticotemporal, ambos pilares son fruto de la división del pilar del malar,
el cual nace en el primer molar y asciende hasta el malar donde se produce la
bifurcación pertinente.
Estos “pilares” no son más que arcos votantes
cuya misión es transmitir las fuerzas desde el macizo facial hasta la
parte posterior del cráneo.
Si observamos las cadenas musculares, el malar forma parte del cuadrante
anterior esfenoidal, formado por el esfenoides, el etmoides, el vómer, los
maxilares, el palatino,el lagrimal y, por supuesto, el malar.
De este cuadrante anterior parten las cadenas de fl exión y la cadena
visceral.
Atendiendo a las articulaciones del malar, éste se articula con:
— Esfenoides. En el interior de la órbita ocular el malar se une al ala
mayor del esfenoides conformado una sutura de tipo serrata. Sutura
esfenocigomática o esfenomalar.
— Temporal. La apófisis cigomática del temporal se dirige hacia anterior
para unirse a la apófi sis temporal del cigomático, dando lugar a una sutura de
tipo serrata. Sutura temporocigomática o temporomalar.
— Frontal. El pilar externo del temporal se articula con la apófisis
frontal del cigomático dando lugar a una sutura de tipo serrata. Sutura
frontocigomática o frontomalar.
— Maxilar superior. Ambos huesos se articulan en la cara anterior de la
cara dando lugar a una sutura de tipo irregular. Sutura cigomaticomaxilar,
maxilocigomática o maxilomalar.
De la misma manera, el malar recibe las inserciones musculares de los
siguientes músculos:
— Masetero. En el borde posterior e inferior de la apófisis temporal, se
dirige hacia la rama horizontal de la mandíbula.
— Temporal. Se insertan en el malar las fibras anteriores del músculo en
la cara temporal de malar.
— Músculos cigomáticos mayor y menor. En la cara lateral del malar.
En cuanto a sus relaciones con los nervios craneales, el cigomático está
en relación con el nervio cigomaticotemporal, el cual emerge por la cara
lateral del hueso malar y pertenece a la rama maxilar del nervio trigémino.
En lo referente a la osificación del malar, ésta es de origen membranoso
y se lleva a cabo a partir del quinto mes de vida fetal, teniendo tan sólo un
centro de osifi cación.
Biomecánica
En el ámbito de la osteopatía craneal distinguimos entre los huesos de la
línea central (occipital, esfenoides, etmoides y vómer) y los huesos de la
periferia (temporales, frontal, maxilares, palatinos, parietales, unguis,
nasales y malares), realizando un movimiento de fl exoextensión los huesos
centrales, mientras que los huesos pares de la periferia realizan un movimiento
de rotación externa y rotación interna.
En el caso del malar, éste se mueve alrededor de 2 ejes:
— Eje oblicuo. Se extiende de atrás adelante y de fuera adentro.
— Eje vertical. Se extiende a través de la apófi sis frontal, ligeramente
oblicuo hacia delante, abajo y adentro.
Por tanto, durante la flexión craneal el malar es inducido por el
esfenoides por medio de sus alas mayores. Además, depende del movimiento de los
huesos frontal, maxilar superior y temporal. Como resultado de estos 2 ejes,
durante la rotación externa la apófi sis cigomática del temporal lleva el malar
hacia afuera, abajo y delante, y tanto frontal como maxilar arrastran al malar
hacia la rotación externa de la cara.
A este movimiento combinado se le denomina eversión, y tiene como eje
resultante de todo el movimiento un eje oblicuo que pasando por el centro del
malar se dirige de atrás hacia delante, caudal a craneal y de fuera adentro. De
tal modo, que produce un alargamiento tanto del diámetro superoanterior como
del inferoexterno de la órbita ocular.
El movimiento contrario es denominado inversión del malar, y se considera
una vuelta a la posición inicial participando, por tanto, en la rotación interna
de la cara, en este movimiento el pómulo es más prominente.
Disfunción de malar en eversión
Las disfunciones de los huesos malares pueden ser primarias o
secundarias:
A. Disfunciones primarias. Se trata, sobre todo, de las disfunciones por
el choque directo que acompaña a la disfunción en la extensión traumática del
maxilar. Se asocia a un espasmo importante del músculo masetero, lo que puede
sobrecargar tanto la articulación temporomandibular (ATM) como su menisco.
B. Disfunciones secundarias: son las disfunciones respecto al espasmo del
masetero o con las disfunciones de los huesos en relación:
— Temporal.
— Maxilar superior.
— Frontal.
Diremos que el hueso malar o cigomático está en lesión de eversión cuando
éste no sea capaz de realizar el movimiento de inversión, estando la lesión
mantenida generalmente por el aumento de tono del músculo masetero, por tanto está
íntimamente relacionada con las disfunciones de la ATM.
Se trata de una lesión respiratoria del malar, diferenciándola de las
lesiones suturales craneales y, por tanto, debemos recordar que primero hay que
subsanar estas lesiones (en el caso de que las hubiese), ya que son capaces de
condicionar el correcto movimiento del hueso en cuestión.
Objetivos
El objetivo de este trabajo manual no fue “corregir” la forma del cráneo
en una sola sesión. Nuestras fuerzas no son lo bastante potentes ni lo bastante
continuadas en el tiempo para alcanzar un objetivo así. No es cuestión de
corregir directamente una deformación; lo que se pretende es tratar hacia atrás
las tensiones que inducen o enquistan esas deformaciones.
Al final de la sesión, en muchas ocasiones, la forma del cráneo no ha
cambiado en absoluto, pero se recupera la relajación de las tensiones para las
estructuras craneanas.
Por tanto, los objetivos principales fueron:
— Devolver la movilidad correcta del malar otorgándole de nuevo la
capacidad de adoptar la posición de inversión y de eversión.
— Suprimir los espasmos de la musculatura que fija la lesión.
Evaluación diagnóstica
En la inspección se observaron un malar menos prominente.
La exploración se puede llevar a cabo de forma bilateral y de forma
unilateral.
Bilateral
El osteópata se sitúa sedente a la cabeza del paciente, coloca los dedos índice,
corazón y el anular lateralmente y de arriba abajo sobre cada uno de los 2
malares, ambas manos cierran la toma contactando ambos pulgares sobre el vértex
del paciente. Con esta toma se observa la movilidad propia del hueso malar,
pudiéndose solicitar al paciente una respiración amplia para amplifi car el
movimiento craneal.
Esta manera de testar tiene la virtud de apreciar al mismo tiempo ambos
malares y, por tanto, da una apreciación comparativa.
Unilateral
Toma intrabucal
El osteópata se sitúa contralateral al malar a testar a la altura de la
cabeza del paciente; la mano cefálica reposa sobre el cráneo y coloca la yema
del dedo índice sobre la cara externa del malar; la mano caudal introduce el
dedo índice en la boca por la cara vestibular hacia la parte inferointerna del
malar. Al igual que la toma anterior se trata de sentir la movilidad propia del
malar; no obstante, también se puede usar la respiración amplia del paciente
para amplificar la movilidad craneal; en esta toma también se puede, si se desea,
inducir el movimiento de eversión, para sentir así tanto la eversión como la
vuelta hacia la normalidad y la inversión.
La ventaja de esta toma es que aporta al examinador una alta percepción,
tanto de la eversión como de la inversión.
Toma extrabucal
El osteópata se coloca sedente a la cabeza del paciente, gira la cabeza
del paciente hacia el lado opuesto para presentar el malar a testar, en esta
posición coloca el dedo índice craneal a la apófisis temporal del malar, y el dedo
corazón caudal a esta misma apófisis. Con esta toma, el osteópata debe de
sentir el movimiento del malar durante la respiración craneal, la cual podrá
ser incrementada mediante la respiración amplia.
Esta toma permite percibir muy bien tanto la eversión como la inversión
del malar.
Indicaciones
— Disfunción maxilocigomática en eversión.
— Problemas oculares.
— Sinusitis maxilar.
— Problemas de la ATM.
— Problemas de oclusión y sus consecuencias.
— Secuelas de fracturas del macizo facial.
— Espasmo del masetero.
Contraindicaciones
— Fracturas recientes.
— Osteítis.
— Tumores.
— Hemorragia.
Descripción
El paciente se coloca en decúbito supino con los pies fuera de la camilla
y el osteópata se sitúa de pie del lado sano mirando en la dirección de la cabeza
del paciente.
Respecto a la colocación de las manos:
A. La mano craneal realiza la toma global de la cabeza del paciente, de
tal modo que el pulgar recaiga sobre la apófisis frontal del malar.
B. La mano caudal, con guante y previa supinación del antebrazo, toma
contacto con el malar de la siguiente forma:
— El dedo índice se desliza por el interior de la boca, zona vestibular,
hasta contactar con la cara interna del malar.
— El dedo pulgar contacta sobre la parte inferior de la cara externa del
malar.
El pulgar de la mano craneal empuja al malar en dirección caudal con la
finalidad de desimbricar la sutura frontomalar con esta posición de inicio, la
mano caudal coge el malar y lo arrastra suavemente hacia la extensión e
inversión. Se articula en esta dirección hasta conseguir más elasticidad de las
fibras óseas.
Precauciones
Es interesante recordar en este punto la importancia de adecuar la fuerza
a cada tipo de paciente; son muchos los autores que defienden una correcta
adecuación de la fuerza a cada paciente, entre los que podemos destacar
Suntherland, Mark E. Rosen, Daniel Kary y Reem Abu-Sbaih, todos ellos DO. Por tanto, no debemos caer en el
error de protocolizar la fuerza de tratamiento para todo tipo de pacientes, sino
que debemos escuchar el ritmo craneal de cada uno y realizar la técnica
concreta adecuándose siempre a este ritmo, ya que de lo contrario corremos el
riesgo de bloquear el correcto ritmo craneal y no realizar la técnica de una
manera eficiente.
Conclusiones
El malar es un hueso que con frecuencia pasa desapercibido en la práctica
craneal del osteópata. Debemos ser conscientes de la importancia que este hueso
tiene con la ATM, ya que está íntimamente relacionado con la patología de la ATM
en la medida que existe afectación del músculo masetero; también tendremos
alteración de este hueso; igualmente está fuertemente vinculado a las sinusitis
del maxilar y las patologías que puedan afectar a la órbita ocular.
Así pues, es un hueso a testar cuando, al menos, tengamos estas
patologías en nuestro paciente.
RECUERDEN;
Dentro de la osteopatía no
entendemos de enfermedades ni lesiones como tal y por tanto no las tratamos, de
lo que hablamos es de alteraciones estructurales o problemas de restricciones
de movilidad o funcionales en el cuerpo que son las bases de la Osteopatía y
este no es un caso distinto a otros tantos en los que ayudamos a la gente con
sus problemas.
Un estudio biomecánico
profundo por parte del Osteópata, podrá determinar el origen de dicho dolor, y
aplicando las correcciones osteopáticas oportunas, eliminar o mitigar los
dolores en el peor de los casos, siempre que la estructura sea el origen de la
causa.
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