COMENTARIO CRÍTICO
Amaloha Casanova Méndez (PT,DO) , Profesora de
Anzoategui Osteopatía, Fisioterapia y Postura. Barakaldo. Vizcaya. España.
Kristobal Gogorza Arroitaonandia (PT,DO), Eskua Fisioterapia y Osteopatía. San Sebastián. Guipúzcoa. España.
Luís Palomeque del Cerro (PT,DO), Profesor. Departamento
de Fisioterapia, Terapia Ocupacional,
Rehabilitación y Medicina
Física. Universidad Rey Juan
Carlos. Madrid. España.
Del
07 de Septiembre de 2012
Introducción: Diversas técnicas
se han estudiado
a lo largo
de la historia
para proponer tratamientos que optimicen la regeneración
del tejido, la resolución de dolor o la limitación, en varias estructuras que
podrían ser responsables de la cervicalgia mecánica, considerada de etiología
idiopática. Dirigido a las
articulaciones inter-apofisarias, con sus efectos
neurofisiológicos asociados, encontramos
técnicas de manipulación de
alta velocidad y
corta amplitud (HVLA)
y técnicas de movilización descritas
por quiroprácticos, osteópatas y terapeutas manuales, con la intención
de generar un efecto general en todos los
tejidos a través
del sistema vascular
y del sistema
nervioso. En la
bibliografía tienen respaldo científico sus
efectos tanto en
la recuperación de
la movilidad, como
en la disminución
del dolor y la
discapacidad.
Objetivos: En este
estudio la intención
será comparar los
distintos abordajes manipulativos
para determinar cual podría ser más conveniente en el tratamiento de la
cervicalgia mecánica.
Material y
Métodos: Se
realizado un comentario
crítico tras la
revisión bibliográfica de
estudios aleatorizados y controlados, analizando los posibles riesgos y
beneficios asociados a la manipulación y la movilización en la zona cervical y
dorsal.
Resultados: Las técnicas
de alta velocidad
cuentan con mas
evidencia científica que
apoya su efectividad, tanto
aplicadas a la
región dorsal como
a la cervical, aunque
se asocian con
riesgos neurovasculares poco
frecuentes. Las movilizaciones también resultan efectivas para ese fin.
Conclusiones: Tanto las
manipulaciones (cervicales y
dorsales) como las
movilizaciones consiguen
analgesia, y mejoran
la movilidad de
la columna cervical
y la satisfacción
del paciente, así
como su discapacidad a
corto, medio y
largo plazo, comparado
con el uso
de medicamentos. Tiene
un efecto mayor la manipulación,
al menos a corto plazo, en la cervicalgia.
INTRODUCCIÓN
La incidencia de dolor cervical de origen mecánico ronda entre 46-54% de
la población, siendo el coste económico asociado con el tratamiento el segundo
más importante, sólo superado por pacientes con lumbalgia. Aquí radica la
importancia de encontrar una alternativa que solucione efectivamente el dolor
de cuello; cada día la utilización de técnicas manuales esta mas respaldada por
estudios científicos experimentales y se extiende su aplicación a todos los
rangos de edad.
Las estimaciones nacionales de los estados unidos indican que varios
millones de niños han asistido a terapia osteopática o quiropráctica y que es
la alternativa más empleada a la medicina en general. La elección de esta
alternativa tendrá que ver con los efectos neurofisiológicos y de regulación
asociados a la manipulación21, lo interesante ahora seria determinar cuáles son
más efectivas, comparar las más utilizadas ó al menos evaluar críticamente sus
riesgos y beneficios.
RIESGO / BENEFICIO
DE LAS MANIPULACIONES CERVICALES
Dentro de la metodología osteopática utilizada para abordar la
cervicalgia mecánica son apreciadas las técnicas de alta velocidad y corta
amplitud (HVLA), pero cada vez hay más evidencia que apoya el riesgo
neurovascular de las manipulaciones cervicales. Está claro que, las
publicaciones de accidentes existen, pero son en su mayoría eventos aislados,
excepcionales, asociados a otras patologías y poco frecuentes, pero si se
presentaran pueden ser tan graves como el de 2012 en el departamento de
neurocirugía de la universidad de Boston, de desprendimiento de un embolo desde
la arteria carótida interna derecha extensamente calcificada hasta la arteria
cerebral media en un hombre de 63 años, tras una manipulación cervical
observado por tomografía computarizada; este caso no sucede inmediatamente por
lo que consideramos que pudo ocurrir con cualquier movimiento brusco o incluso
fortuitamente pero hay otros ejemplos como el del hospital de Hiroshima en el
servicio de Anestesiología y terapia intensiva, Japón, donde un hombre de 66
años de edad, sin antecedentes de cardiopatía isquémica, con una manipulación
del cuello y una inyección subcutánea de lidocaína, suplementado con adrenalina
antes de una operación, sufrió una disminución repentina de la presión arterial
(BP) y la elevación del segmento ST-T en el electrocardiograma de supervisión
(ECG); después de la administración de varios medicamentos, la hipotensión sé
sostuvo y presentó una mayor elevación del segmento ST-T y un bloqueo aurículoventricular
completo.
Después de una inyección de atropina, los cambios en el ECG y BP fueron
atenuados. La variabilidad de la frecuencia cardiaca (HRV) se analizó
utilizando un monitor de variables completamente grabadas y reveló un aumento
de la frecuencia alta, en el momento de la manipulación cervical, lo que
sugiere que esta genero espasmo de la arteria coronaria y la estimulación
simultánea vagal.
En la división de Cirugía neurológica de Arizona en 2011 describen 13
casos con problemas vasculares que van desde el embolismo hasta la sección de
la arteria carótida interna o de la arteria vertebral tras una manipulación
cervical. Las lesiones fueron severas y requirieron cirugía endovascular y/ o
craneal, un 31% quedo lesionado y una persona murió.
Podríamos seguir mencionando casos actuales o antiguos alarmantes
asociando riesgos a la terapia manipulativa de la región cervical como en el que Di Fabio contabilizó 117 casos
en la literatura científica entre 1925 y 1997 de pacientes que experimentaron
algún efecto adverso debido a técnicas manipulativas cervicales.
En cualquier caso la incidencia de daño neurovascular es muy baja.
Benedict Wand y cols. (2012) sugieren que se debe aceptar que se estima entre 1
a 1,7 casos por 100 000 personas al año en estados unidos y es incluso más baja
la disección arterial que estiman esta en un rango entre 0,75 a 1,12 por 100
000 personas al año.
Por otro lado un artículo de 2011 con un total de 1.090 pacientes que
completaron el estudio acudiendo a 4.920 visitas al consultorio (4,5 por
paciente) que requirieron 2.653 manipulaciones de cervicales altas (2,4 por
paciente) en más de 17 días, el 31,0% trescientos treinta y ocho pacientes ,
tuvieron reacciones sintomáticas leves. Reacciones intensas ocurrieron en 56
pacientes 5,1% y ninguna grave. Con lo que concluyen que puede dar síntomas de
leve duración ya que se presentaron en las primeras 24 horas y raramente fueron
intensos. En relación a los resultados mejoraron significativamente el dolor de
cuello y la discapacidad, el dolor de cabeza, el dolor dorsal, así como el
dolor lumbar y la discapacidad (p <0,001) seguido con un alto nivel de satisfacción del paciente (media
= 9.1/10).
Estos 83 quiroprácticos explican haber administrado más de 5 millones de
ajustes de cervicales altas sin una incidencia de eventos adversos graves. Por
lo que se demuestra en este estudio que es mayor el beneficio que losriesgos
pero se necesitaran estudios aleatorizados para futuros ensayos.
Tomando en cuenta que con patologías o síntomas asociados a dolor
cervical el tratamiento con técnicas de alta velocidad parecería más
arriesgado, encontramos revisiones sistemáticas que revelan resultados
positivos para el tratamiento de radiculopatias cervicales y de osteoartritis entre el atlas y el axis,
donde en un estudio aleatorizado en 2011 en China, pacientes con degeneración
idiopática u osteoartritis post-traumática atlantoaxoidal fueron manipulados y
movilizados consiguiendo un 80% de resultados buenos o excelentes y una mejoría
en el dolor y el rango de movimiento en el 90% de los pacientes, aunque
consideramos que la muestra es insuficiente.
Muchos tests pre-manipulativos han sido propuestos con objeto de intentar
establecer qué tipo de pacientes serían susceptibles de presentar posibles
efectos adversos ante técnicas manipulativas cervicales, haciendo especial
hincapié en alteraciones de la arteria vertebral. La aceptación de algún test
que pueda prevenir un incidente permitiría la utilización confiable de estas
técnicas, pero debido a la inexistencia de estos tests pre-manipulativos
eficientes que puedan prevenir claramente este tipo de efectos, diversos
autores promueven que las técnicas de movilización son más seguras que las
manipulaciones.
Sin embargo, algunos efectos adversos también han sido recogidos tras
movilizaciones, y la literatura sugiere que la manipulación tiene algún valor
superior a la movilización en varios estudios. Una regla de predicción clínica
(CPR) que explique qué población de pacientes es susceptible a encontrar
beneficios de las manipulaciones como tratamiento de cervicalgia mecánica
podría ayudar en la selección de pacientes a los que se aplican técnicas de
HVLA. En 2010 se publica en USA un estudio realizado en múltiples centros donde
diseñan una regla de predicción clínica (CPR); incluyeron a 140 pacientes con
dolor de cuello.
El estudio no valida la regla de predicción, pero concluye que los
pacientes que reciben manipulaciones torácicas y ejercicio presentan una mejoría
significativa en sus disfunciones a largo, corto plazo y en el dolor seguido
hasta una semana después que aquellos que reciben solo ejercicio. En 2011, otra
vez buscando predictores que determinen éxito a corto plazo con intervenciones
manipulativas cervicales y torácicas, con 81 pacientes a los que realizaron
manipulaciones cervicales, torácicas o cervicotoracicas se encontraron varios
factores clínicos pronósticos que pueden identificar potencialmente, a priori,
pacientes con dolor de cuello que son afines a experimentar una rápida
respuesta a la aplicación de manipulaciones cervicales y dorsales. Esto
ayudaría a escoger los pacientes susceptibles a ser manipulados pero no
previene efectos adversos.
EFECTOS DE LA MANIPULACIÓN DORSAL Diferentes autores sugieren que el
tratamiento dirigido a articulaciones dorsales resulta en una disminución del
dolor y un incremento del rango de movilidad cervical en pacientes con
cervicalgia de origen mecánico. Además, los riesgos inherentes con este tipo de
técnicas manipulativas son menores que con técnicas dirigidas a la región
cervical.
Es por ello que, numerosos profesionales hayan optado por la aplicación
de técnicas dirigidas a la región dorsal. Encuestando a diversos terapeutas
manuales se encontró que la región dorsal es la región espinal más
frecuentemente tratada, independientemente de que las quejas del paciente se
encuentren en la región cervical.
Además, diversos estudios que han examinado la efectividad de la terapia
manipulativa en pacientes con cervicalgia mecánica, emplearon dentro del
protocolo de tratamiento técnicas dirigidas a la región dorsal. El empleo de la
manipulación de la región dorsal en el tratamiento de pacientes con cervicalgia
mecánica está basado en teorías que abogan que, alteraciones en la movilidad
articular de dicha región pueden dar lugar a alteraciones musculoesqueléticas
cervicales.
Sin embargo, esta relación no ha sido estudiada hasta que, recientemente
Norlander et al. determinaron que una disminución en la movilidad de la región
cérvico-dorsal y la región dorsal alta está relacionada con la presencia de
dolor en la región cérvico-escapular. Otro estudio reciente demostró una mejora
inmediata en la movilidad cervical (p <0,001) y una disminución de 2 puntos en el dolor cervical (p<0,01)
tras la aplicación de una manipulación en la región dorsal en 26 pacientes con cervicalgia.
Sin embargo, este estudio no incluyó un grupo control, por lo que los
resultados deben analizarse con precaución.
Mas reciente y con una muestra mayor, en la Universidad Politécnica de
Hong Kong, se incluyen 120 pacientes entre 18 y 55 años en un estudio clínico
aleatorizado y controlado, en el cual en un grupo se realizaba una manipulación
dorsal y en el otro no; en ambos se realizaban 8 sesiones de tratamiento (2 a
la semana) de infrarrojos y se daba un set educacional estándar; los resultados
se midieron inmediatamente al terminar las sesiones, a los 3 y 6 meses después.
Los pacientes que recibieron la manipulación dorsal mostraron una mejoría
significativa del dolor (p=0.043), en el ángulo craneovertebral (p=0.049), en
el test de discapacidad de cuello (NPQ p=0.018), en la flexión cervical
(p=0.005) y en el componente físico del cuestionario SF36 (p=0.002) comparado
con el grupo control y manteniendo la mejoría en los controles de seguimiento
hasta medio año después del tratamiento.
Podemos incluir también una revisión sistemática, donde se revisaron seis
bases de datos online, y concluyeron que hay evidencia de que las
manipulaciones a nivel dorsal mejoran el dolor y la función a corto plazo en
pacientes con cervicalgia mecánica.
EFECTOS COMPARADOS ENTRE LA MANIPULACIÓN DORSAL Y CERVICAL
En 2012, se publica un ensayo clínico aleatorizado con interventor ciego
de 90 casos divididos en tres grupos, uno manipula la columna cervical del lado
derecho, otro del lado izquierdo y otro la columna dorsal; los resultados
sugieren que la manipulación de alta velocidad cervical y torácica induce
cambios inmediatos similares en la sensación dolorosa a la presión, dolor de
cuello, y el rango de movimiento cervical bilateral en personas con dolor
mecánico bilateral cervical crónico.
Debido a que, este estudio no incluyó un grupo de control, no se puede
descartar el efecto placebo de cualquier intervención en los resultados; por el
contrario en otro estudio del año anterior, 24 pacientes que asistieron con
dolor de cuello recibieron aleatoriamente o una manipulación cervical o una
manipulación dorsal, seguida de 2 sesiones de ejercicios cervicales ROM y otras
tres sesiones de ejercicios estandarizados, los datos fueron recogidos a la
semana, a las 4 semanas y a los 6 meses, los resultados en todos los periodos
de tiempo fueron mejores en el grupo de la manipulación cervical y con menos
efectos colaterales, este último es menos especifico para comparar por que
cuenta con una muestra menor y son manipulaciones dentro de un protocolo de
ejercicio.
MANIPULACIONES Y MOVILIZACIONES
Contrastando directamente el efecto de las movilizaciones frente a las
manipulaciones HVLA encontramos que Dunning y cols, (2012) estudian una muestra
de pacientes, en los que la manipulación con thrust de cervicales C1-C2 y
dorsales altas T1-T2 es claramente más eficaz que la movilización sin thrust
aplicado en un ensayo clínico aleatorizado de 107 pacientes.
La combinación de las técnicas cervical y dorsal de alta velocidad en
pacientes con cervicalgia mecánica demuestra una reducción de discapacidad, del
rango de movilidad pasivo en la rotación cervical y del dolor considerablemente
mayor que al movilizar en una intervención seguida a corto plazo4.
Otros, como Boyles y cols, opinan que la movilización y la manipulación
tienen el mismo efecto como un estudio aleatorizado de 47 casos donde dentro de
un programa de tratamiento multimodal de terapia manual un grupo recibía una
manipulación con thrust cervical y el otro una movilización cervical, concluyen
que ambos grupos presentan mejoría clínica y estadística significativa en la
discapacidad y el dolor mecánico cervical a corto y largo plazo, pero que la
manipulación cervical dentro del programa de tratamiento manual no influencia
los resultados en este último ya que se realizan otras técnicas dentro del
programa de terapia manual; consideramos que hay otros factores que intervienen
restando fiabilidad a los resultados.
En 2010 encontramos una revisión sistemática sobre la manipulación o
movilización en el dolor de cuello: una revisión Cochrane realizada entre
universidades de Canadá, USA y Holanda. Esta, asesora sobre si la manipulación
o la movilización mejoran el dolor, la función, la satisfacción del paciente,
calidad de vida y la percepción global del efecto en adultos con dolor de
cuello con o sin cefaleas cervicogenicas o síntomas radiculares. Investigaron
estudios aleatorizados y controlados concluyendo que
1) La manipulacion es eficaz en dolor agudo y crónico,
2) la manipulación y la movilización cervical obtienen efectos similares
en el alivio del dolor, funcionalidad y satisfacción del paciente en un tiempo
intermedio de seguimiento,
3) La manipulación cervical puede producir grandes resultados en el
alivio del dolor a corto plazo frente al grupo de control pero no a largo
plazo,
4) La manipulación dorsal sola o en un protocolo de fisioterapia con
termoterapia o electricidad puede aliviar el dolor y mejorar la función y
5) la movilización cervical es similar en efecto a la manipulación o a la
acupuntura para el dolor y la función y que unas técnicas de movilización son
superiores a otras, las movilizaciones anteroposteriores son superiores a las
transversales, oscilarorias y las rotacionales.
EFECTO ANALGÉSICO MANIPULACIÓN / MOVILIZACIÓN Vs MEDICAMENTOS Investigadores del Servicios de
Salud de la Universidad Northwestern y la Fundación de Investigación
Minneapolis dividieron aleatoriamente a 272 mujeres y hombres con dolor de
cuello en tres grupos, cada uno recibe 12 semanas de manipulación espinal,
medicamentos o ejercicios en casa. El grupo de manipulación recibió 15 a 20
minutos de terapia con manipulaciones y movilizaciones de la columna vertebral.
El grupo que recibió medicación, acudió a un médico especialista y tomó
medicamentos anti-inflamatorios no esteroideos y paracetamol, o, si no
respondían a estos medicamentos de venta sin receta, se prescribían analgésicos
narcóticos. A los participantes del grupo de ejercicio en casa, se les instruyó
con ejercicios específicos para cuello y hombros y se les sugirió realizarlos 6
a 8 veces al día (Para obtener una lista de estos ejercicios, ir a www.health.harvard.edu/181).
También se les dio consejos sobre cómo evitar posturas y actividades que
puedan agravar su dolor de cuello. Todos los participantes informaron sobre su
dolor durante el tratamiento a los seis meses y al año. Los resultados al final
del periodo de tratamiento de 12 semanas fueron que el 82% del grupo de
manipulación espinal informó de al menos una reducción del 50% en el dolor, en
comparación con 69% del grupo de medicación. La manipulación espinal se mantuvo
superior a la medicación después de seis meses y un año.
En casi todos los puntos en el tiempo, las puntuaciones de dolor en el
grupo de la manipulación y el grupo de ejercicio son los mismos. Los
participantes en los dos grupos también informaron una mejoría del estado
general de salud y su funcionamiento, menos discapacidad y menos eventos
adversos que los que tomaban medicación. Las personas que recibieron
manipulación espinal estaban más satisfechas con su cuidado.
También encontramos evidencia en relación a la superioridad terapéutica
de la manipulación en el dolor agudo de cuello, en un servicio de urgencias
donde comparan la eficacia de una sola dosis de Ketorolac trometamina
intramuscular (IM) (que es un analgésico eficaz) al tratamiento de manipulación
osteopática (OMT). Este ensayo clínico aleatorizado se llevó a cabo en tres
servicios de emergencia con una muestra de 58 pacientes con dolor de cuello
agudo de duración inferior a tres semanas. Los sujetos recibieron OMT (29
pacientes) o 30 mg IM ketorolaco (29 pacientes).
Aunque ambos grupos mostraron una reducción significativa en la
intensidad del dolor, 1.7 + / -1.6 (p (p <0,001 [95% CI, 1.1-2.3]) y 2,8 + / -1,7 (p <0,001 [95% CI, 2.1-3.4
]), los pacientes que recibieron OMT informaron de una disminución
significativamente mayor (p=0.02 [95% CI, 0.2-1.9]). Al comparar el alivio del
dolor en el post tratamiento de una hora, los autores encontraron que la OMT es
tan eficaz como el ketorolaco IM. Los autores concluyen que la OMT es una
alternativa razonable a la medicación parenteral de anti-inflamatorio no
esteroideo para los pacientes con dolor de cuello agudo en el entorno de
urgencias.
Actualizar la evidencia sobre las técnicas manipulativas nos permite ser
conscientes y precavidos sobre los riesgos que pueden tener, pero también
respalda la efectividad y superioridad que tienen comparadas con intervenciones
más reconocidas. Las técnicas de alta velocidad consiguen efectos analgésicos,
en la recuperación del movimiento, la disminución de la discapacidad y la
satisfacción del paciente
tanto aplicadas a la columna dorsal como a la cervical en la cervicalgia.
Las movilizaciones se muestran ligeramente inferiores pero efectivas
CONCLUSIONES
Tanto las manipulaciones (cervicales y dorsales) como las movilizaciones
consiguen analgesia, y mejoran la movilidad de la columna cervical y la
satisfacción del paciente, así como su discapacidad a corto, medio y largo
plazo, comparado con el uso de medicamentos. Tiene un efecto mayor la
manipulación, al menos a corto plazo, en la cervicalgia.
RECUERDEN;
Dentro de la osteopatía no
entendemos de enfermedades ni lesiones como tal y por tanto no las tratamos, de
lo que hablamos es de alteraciones estructurales o problemas de restricciones
de movilidad o funcionales en el cuerpo que son las bases de la Osteopatía y
este no es un caso distinto a otros tantos en los que ayudamos a la gente con
sus problemas.
Un estudio biomecánico
profundo por parte del Osteópata, podrá determinar el origen de dicho dolor, y
aplicando las correcciones osteopáticas oportunas, eliminar o mitigar los
dolores en el peor de los casos, siempre que la estructura sea el origen de la
causa.
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