[ REVISIÓN SISTEMÁTICA ]
Raúl San Segundo Riesco (PT, DO), Luis Palomeque
del Cerro (PT, DO, PhD)
Del 18 de junio de 2014
Introducción: El
estreñimiento es una de los motivos de consulta más habituales en Medicina del
Aparato Digestivo con entre un 25-50 % de las visitas. Tiene un gran impacto en
el empeoramiento de la calidad de vida del paciente ya sean recién nacidos,
adultos o pacientes con enfermedades neurológicas. Los pacientes con
estreñimiento suelen tener el sistema inmune alterado con el consiguiente
riesgo de padecer enfermedades autoinmunes. Se asocia el estreñimiento con un
aumento del riesgo de cáncer colorrectal.
Objetivo: Presentar una
visión actual de una de las patologías más comunes en Medicina Digestiva; el
estreñimiento, y un posible tratamiento como es la Osteopatía Visceral.
Material y métodos: Revisión
bibliográfica del estreñimiento y los ensayos controlados aleatorizado (ECA)
realizados con técnicas viscerales. La búsqueda se realizó a través de CINHAL,
OTseeker, Lilacs, Scielo, Ebsco Host, Proquest, Science Direct y Dialnet.
Resultados: La búsqueda
finaliza con nueve estudios, en los cuales, se incluía el tratamiento visceral
para valorar la mejoría de la sintomatología del estreñimiento funcional.
Conclusiones: El
tratamiento manual de intestino delgado y grueso mejora la sintomatología
gastrointestinal, el dolor abdominal y aumenta el número de deposiciones
semanales.
INTRODUCCIÓN
El estreñimiento es una de los motivos de
consulta más habituales en Medicina del Aparato Digestivo con entre un 25-50
%1-3 de las visitas y entre 100.000 a 2 millones y medio de visitas al año. Es
una patología que afecta del 2 al 28 % de la población6-12 en EE. UU. y a un
7-10 % en todo el mundo.
Recientes estudios, siguiendo los criterios de
Roma II, señalan un alcance entre 55 y 63 millones de personas.
Esta patología tiene un coste total por paciente
tratado entre $2,752-7,522 por paciente tratado. El gasto en laxantes en EE.
UU. es de 800 millones de dólares y de $3,000 para su diagnóstico por paciente.
Existe un gasto de directo de entre 1,7 a 10 billones de dólares (sin incluir
las prescripciones médicas) y 20 billones de dólares de gastos indirectos16 en
pacientes con estreñimiento.
Tiene un gran impacto en el empeoramiento de la
calidad de vida del paciente1 ya sean recién nacidos, adultos o pacientes con
enfermedades neurológicas como la Esclerosis Múltiple. El efecto que tiene el
estreñimiento en la calidad de vida de los pacientes es similar a los pacientes
con asma, diabetes y depresión.
Además, los pacientes con estreñimiento suelen
tener el sistema inmune alterado con el consiguiente riesgo de padecer
enfermedades autoinmunes. Se asocia el estreñimiento con un aumento del riesgo
de cáncer colorrectal.
Es más común en mujeres que en hombres y suele
aumentar de forma exponencial a partir de los 65 años.
MATERIAL Y MÉTODOS
El objetivo del presente estudio es realizar una
revisión sistemática y un análisis de los estudios científicos que valoren el
tratamiento del estreñimiento con técnicas manuales y plantear la posibilidad
de incluirlo como un tratamiento habitual.
Se realizó una búsqueda bibliográfica desde enero
de 2010 hasta el mes julio de 2012. Los términos de búsqueda empleados fueron:
estreñimiento, osteopatía visceral, sistema digestivo, masaje abdominal y
ensayos clínicos aleatorios, solos y combinados entre sí, tanto en español como
en inglés.
La búsqueda se realizó a través de Pubmed,
OTseeker, Lilacs, Scielo, Ebsco, Host, Proquest, Science Direct y Dialnet.
La búsqueda se llevó a cabo mediante la
combinación de términos MESH (Medical Subject Headings) empleando los
operadores booleanos y palabras clave, en inglés y español, que se muestran a
continuación: Constipation AND «abdominal massage»; Constipation AND
«randomized controlled trials»; Constipation AND osteopathy NOT elderly;
Constipation AND «visceral manipulation».
Se incluyeron los artículos que aportaban
información sobre los ECA realizados con técnicas manuales viscerales sin
importar el profesional que ejecutaba la técnica.
Se excluyeron los artículos que carecen de rigor
metodológico o científico, los que no se encontraban en los idiomas señalados,
los que presentaban casos clínicos y los que no empleaban datos numéricos para
sus estimaciones.
Valoración de la calidad
metodológica de los estudios seleccionados
El instrumento empleado para la evaluación de la
calidad metodológica fue la escala PEDro.
Está basada en la escala Delphi desarrollada por
la Universidad de Maastrich. Se establecen 10 criterios que determinan la
calidad del estudio, según la ausencia o la presencia.
Presenta una buena fiabilidad (0,68; 95 % IC
0,57-0,76), lo cual indica su idoneidad para las revisiones sistemáticas.
Resultados de escala PEdro
Se obtuvieron puntuaciones entre 2/10 y 7/10.
RESULTADOS
En una revisión de la literatura científica
realizada en 1999 por Ernst, se recogió todos los estudios realizados hasta la
fecha aplicando técnicas manuales sobre el abdomen en pacientes con
estreñimiento.
De todos los estudios realizados hasta esa fecha
afirma que sólo 4 de ellos podrían ser tenidos en cuenta. Aun así, presentaban
fallos metodológicos. Alega que con los datos recogidos, no hay evidencia de la
eficacia del tratamiento del estreñimiento con técnicas manuales viscerales
aunque es una afirmación reversible.
Los ECAs seleccionados incluyen diferentes grupos
de pacientes con patologías diversas desde el estreñimiento funcional hasta
lesionados medulares, bebés prematuros, esclerosis múltiple y niños con
parálisis cerebral.
Los criterios de valoración
del estreñimiento
Son prácticamente comunes en todos los ECAs
valorados. Casi todos aceptan los criterios de Roma II y la escala de Bristol
(Lämas, Hundscheid, McClurg y Ayas) junto con otras escalas como la Cleveland,
la escala de valoración del estreñimiento (CSS), el NBDS (escala para la
valoración de la disfunción del intestino en pacientes neurológicos) y el CAS
(escala específica para el estreñimiento). En otros no usaron ninguna escala.
Sólo se tuvo en cuenta la valoración del
gastroenterólogo. McSweeney, no tuvieron en cuenta la realización de las
técnicas osteopáticas viscerales en pacientes con alguna patología
gastrointestinal; debían ser asintomáticos.Grupo control/grupo intervención y
criterios de inclusión-exclusión
La presencia de un grupo control (GC) es
interesante para poder valorar el efecto de la terapia manual abdominal (TMA).
Algunos autores sí lo incluyeron. A pesar de ello, no está presente en otros
estudios, con la consiguiente duda referente a sus resultados finales.
Referente a los criterios de inclusión/exclusión,
es significativo que sólo dos de ellos incluyan como exclusión las enfermedades
infecciosas, cáncer colorrectal, hemorroides y demás patología médica que pueda
interferir en el estudio.
La falta de los mismos conlleva a la introducción
en el estudio de pacientes con sintomatología de estreñimiento funcional y no
estreñidos funcionales. Solo Brugman, excluyeron los pacientes estreñidos
secundariamente a fármacos.
criterios de inclusión/exclusión, es
significativo que sólo dos de ellos incluyan como exclusión las enfermedades
infecciosas, cáncer colorrectal, hemorroides y demás patología médica que pueda
interferir en el estudio.
La falta de los mismos conlleva a la introducción
en el estudio de pacientes con sintomatología de estreñimiento funcional y no
estreñidos funcionales. Solo Brugman, excluyeron los pacientes estreñidos
secundariamente a fármacos.
Tamaño muestral
No existe un tamaño muestral estandarizado. Los
tamaños muestrales de los ensayos clínicos seleccionados varían entre 6 hasta
162 pacientes.
Duración del estudio
En esta variable, es donde mayores modificaciones
existen, a pesar de que determinaron los 6 meses como el tiempo necesario para
hacer que el efecto placebo desapareciera o no fuera significativo. Bajo estas
afirmaciones, solo hay 2 estudios que cumplen los 6 meses de duración. El
resto, siguen las 4 semanas y las 8 semanas.
Otros tuvieron una duración de 3 años y uno
empleó una semana para su estudio.
Frecuencia del tratamiento y
duración de la técnica
Algunos de ellos, emplearon 15 minutos en la ejecución
de la técnica. En la frecuencia del tratamiento, encontramos que se realizó la
técnica 5 veces a la semana durante 8 semanas mientras que otro lo realizó
todos los días durante 4 semanas.
Otro durante 3 semanas sin indicar la frecuencia
del tratamiento41. Algunos autores lo incluían en sendos protocolos
osteopáticos:
– Brugman y colaboradores realizaban una primera
sesión de 45 minutos. El resto, eran de 30 minutos. Los pacientes recibían 6
sesiones de Osteopatía durante 4 semanas: 4 en las dos primeras semanas y las
otras dos restantes, una cada semana.
– Hundscheid et al.39, realizaron 5 sesiones de
Osteopatía durante 2 a 3 semanas de 30 minutos a una hora de duración.
– Pizzolorusso, realizaron el estudio tratando
20-30 minutos dos veces a la semana a bebés prematuros, mientras que en el
estudio de McSweeney, sus 16 sujetos recibieron 3 sesiones de tratamiento
manual de 1 minuto de duración.
Ejecución de la técnica
Se observan intervenciones muy dispares. En el
ensayo de Brugman, todos los pacientes recibían protocolariamente: Revisión de
la región T10-L2, inhibición de los espinales de T10-L2, manipulación pasiva de
T10-L2, técnicas indirectas y directas sobre la región abdominal (válvula
ileocecal y región gastroduodenal), manipulación en sentido horario del colon
con palanca de MMII. Algunos recibieron técnicas adicionales como thrust de
T12-L1 y de L5-S1, M-E sobre la región lumbosacra, T-L y atlantooccipital.
Además añadieron técnicas de inhibición del
diafragma. En el ensayo de Hundscheid, recibían técnicas manipulativas,
craneales y viscerales, según los criterios del osteópata.
El estudio de Pizzolorusso, evaluaban y
manipulaban el cuerpo entero del bebé según criterios de valoración y palpación
estructurales. Sólo usaron técnicas miofasciales indirectas, V spread sutural,
técnicas de balance membranoso y técnicas de equilibrio ligamentoso de
Sutherland.
No se especificaba la duración en la cual los
bebes eran estudiados ni se estandarizaban las técnicas empleadas, siendo
utilizadas según el criterio del osteópata.
McSweeney, determinaron claramente la técnica
osteopática para movilizar el colon sigmoideo según Barral y Mecier. Los
autores describen correctamente la posición del paciente, las manos del
terapeuta y la técnica a realizar colocando los contactos en la fosa iliaca
izquierda. Al no entrar dentro de un protocolo de tratamiento, los resultados
obtenidos dan información directa del impacto de esta técnica. Sería
interesante ver los resultados en pacientes con patología digestiva.
Los autores Lämas, realizaron el método de
estimulación táctil de Birkestad, basado en 8 minutos de masaje inicial de las
manos seguido de 7 minutos de masaje abdominal.
Tarsuslu, describieron el procedimiento seguido
por el osteópata. El niño está posicionado para el tratamiento en posición de
Trendelenburg. Realizan un masaje fascial abdominal, tratamiento del psoas y de
los esfínteres relacionados con la micción. Después realizaron movilizaciones
del intestino sin especificar cuáles ni en qué regiones se realizan ni el
tiempo empleado.
En el estudio de McClurg y sus colaboradores, el
paciente se colocaba en posición supina y se realizaba el tratamiento manual
abdominal mediante 4 pases básicos: effleurage, strokes abdominales, vibraciones
y amasamientos.
Y por último, en el de Ayas, se realiza el
tratamiento a lo largo del intestino grueso siguiendo el trayecto siguiente:
ciego, ascendente, transverso, descendente y sigmoides.
Terapeuta
Mientras que en algunos estudios, el tratamiento
era aplicado por una enfermera y colaboradores formados por ella, se han
encontrado varios estudios realizados por osteópatas de diverso grado de
experiencia.
Otros, lo realizaba el cuidador o el propio
paciente con ayuda de unos DVDsy otros, no especifica el tipo de terapeuta.
Variables estadísticas y
resultados
Las variables analizadas en cada estudio difieren
dependiendo de los pacientes a estudiar.
DISCUSIÓN
Lämas, propone en dos estudios determinar el
efecto del masaje abdominal (MA) sobre el estreñimiento.
Los resultados beneficiosos observados en el GI
los atribuye al MA y fueron los siguientes: mejora en la función intestinal,
mejora en la calidad del sueño, mejora en la calidad de vida, mejoría en la
intensidad de los dolores de cabeza, el número de deposiciones a la semana,
reducción en el dolor abdominal, mejoraron los síntomas físicos, el disconfort
psicosocial y la preocupación por la problemática relacionada con el
estreñimiento.
Incluso, reportan casos de pacientes que dejaron
de usar laxantes durante el estudio. Parece posible que el efecto positivo de
las técnicas manuales viscerales sea por la inhibición de los reflejos
víscero-somáticos y la reducción de las informaciones nociceptivas en el eje
SNC–intestino.
Hundscheid, afirman una mejoría estadísticamente
significativa entre el GC y el GI tras los 6 meses de duración del estudio, a
pesar de que en el GC se usaron laxantes y en el GI no. En el GI se recogió un
68 % de significativa mejoría en los síntomas generales frente a un 18 % del
grupo control. En ambos grupos se recoge un descenso en la escala FBDSI siendo
significativamente mayor en el GI (significación estadística de p < 0,001).
En los valores referentes a la calidad de vida,
se refleja la mejoría en ambos grupos aunque en el GI alcanzó importancia
estadística con respecto al GC, en el cual no alcanzó valores significativos.
Pizzolorusso, sólo aportan la reducción del
tiempo de estancia en el hospital y la mejoría en la sintomatología
gastrointestinal de sus pacientes.
Tarsuslu, manifiestan la existencia de diferencia
entre los grupos valorados. Los que recibieron tratamiento osteopático y médico
al mismo tiempo, mejoraron en todas las variables estudiadas: GMFCS, Asworth
modificada, WeeFIM, CAS y EVA. En el GI, sólo se reflejan cambios positivos en
las variables relacionadas con el estreñimiento.
Es importante observar la relevancia para este
grupo poblacional la mejoría reflejada en: la espasticidad general, número de
deposiciones y la mejoría de la sintomatología del paciente en ambos grupos,
siendo estos datos más llamativos en el grupo con tratamiento combinado.
Aun siendo resultados alentadores, es posible que
la modificación de la dieta durante el estudio pudiera influir en estos datos.
McClurg, recogen las siguientes diferencias entre
ambos grupos tras las ocho semanas de estudio: en el CSS existe significativa
mejoría en el GI con respecto al GC a la 4.ª semana. En el NBDS hay mejoría en
el GI y empeoramiento en el GC. En el hábito intestinal, el tiempo en las
deposiciones se redujo a la mitad en el GI y mejoraron los valores en la escala
de Bristol de 1-2 a 3-4, que son los valores no relacionados con estreñimiento
funcional. Y en el MSIS y Cuestionario Qualiveen no hay ningún cambio.
A pesar de estos resultados, cabe plantear la
pregunta de la relevancia de los resultados ya que el estudio carece de grupo
control y de un control relacionado con la dieta, ejercicio físico e ingesta de
agua.
Según Ayas, tras el tratamiento con MA,
disminuyeron los siguientes parámetros: Inicio de tratamiento: 10 pacientes con
incontinencia fecal y 11 con distensión abdominal. Final de tratamiento: 4
pacientes con incontinencia fecal y 3 con distensión abdominal.
La mejoría alcanzó valores estadísticamente
significativos. Todos los tiempos de tránsito de colon mejoraron en cada una de
las regiones del colon sin alcanzar significación estadística ni existir
diferencias entre el grado de lesión medular del pacientes.
Por su parte, McSweeney, aportaron que la
algometría en el grupo intervención alcanzó significación estadística con
respecto a los otros dos grupos al principio y al final del tratamiento en los
paravertebrales lumbares y no la obtuvo en el 1.er interóseo de la mano derecha.
Los resultados obtenidos para la región lumbar obtuvieron un ICC de 0,92 y de
0,95 para la mano. Esto indica una fácil reproductibilidad del estudio.
En el estudio de Brügman, se refleja una mejoría
progresiva en la escala de Cleveland según iba transcurriendo el tratamiento
con MA. En la escala de Bristol, reflejan una mejoría tras los dos primeros
tratamientos que prosiguió hasta el final del ECA. En los valores relacionados
con la sintomatología del estreñimiento y calidad de vida, se observan mejorías
desde el inicio del tratamiento hasta la 4.ª semana en muchos de los ítems que
tienen estas variables: mejoría en la sintomatología abdominal y en el tránsito
intestinal. Mejoraron los síntomas físicos, el disconfort psicosocial, la
preocupación por la problemática relacionada con el estreñimiento.
Incluso, reportan casos de pacientes que dejaron
de usar laxantes durante el estudio.El protocolo incluía técnicas osteopáticas
pero, ¿cuáles de esas técnicas hizo mejorar a los pacientes de su
estreñimiento?
CONCLUSIONES
El tratamiento manual visceral mejora, en
pacientes con diferentes patologías, la sintomatología gastrointestinal, la
hinchazón abdominal y el número de deposiciones semanales, derivando todo esto
en una mejora de la calidad de vida de los pacientes.
Viendo los antecedentes anteriores, es necesaria
la realización de ensayos clínicos con mayor rigor científico para determinar
si el tratamiento visceral puede ser eficaz para los pacientes con
estreñimiento.
RECUERDEN;
Dentro de la osteopatía no
entendemos de enfermedades ni lesiones como tal y por tanto no las tratamos, de
lo que hablamos es de alteraciones estructurales o problemas de restricciones
de movilidad o funcionales en el cuerpo que son las bases de la Osteopatía y este
no es un caso distinto a otros tantos en los que ayudamos a la gente con sus
problemas.
Un estudio biomecánico
profundo por parte del Osteópata, podrá determinar el origen de dicho dolor, y
aplicando las correcciones osteopáticas oportunas, eliminar o mitigar los
dolores en el peor de los casos, siempre que la estructura sea el origen de la
causa.
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