viernes, 20 de enero de 2023

LA OSTEOPATIA Y LOS EFECTOS INMEDIATOS DE LA MANIPULACIÓN VERTEBRAL DEL SEGMENTO C5-C6 SOBRE LA ARTICULACIÓN DEL CODO


[ REVISIÓN SISTEMÁTICA ]

Adrián Reyes Manzanas de Clínica Eccofisio, de Madrid y Valentín Juanes Le Vève, de la Clínica Atlas fisioterapia – osteopatia de Fuenlabrada.

Del 14 de septiembre  de 2021.

Introducción: La epicondilalgia lateral (LE) es una de las patologías más frecuentes en la población trabajadora. La etiología no es clara, probablemente multifactorial, que afecta directamente al tejido muscular, existiendo además desórdenes en el sistema nociceptivo.

Se ha evidenciado que la manipulación vertebral (SM) es responsable de la modulación del dolor especialmente en el umbral de dolor a la presión (PPT) y en la respuesta neuromuscular.

Objetivos: El objetivo principal de esta revisión es eva-luar si la SM sobre C5-C6 produce efectos en la LE, entre ellos el PPT en el epicóndilo lateral.

Material y métodos: Se  realizó una búsqueda biblio¬gráfica en marzo de 2020 en las bases de datos PubMed, PEDro, Science Direct y Cochrane, utilizando las palabras clave “spinal manipulation”, elbow, “tennis elbow”, “elbow tendinopathy” y “elbow joint”. Para valorar la calidad metodológica se ha utilizado la escala PEDro.

Resultados: Los 9 ensayos clínicos recogidos fueron valorados en calidad metodológica mediante la escala PEDro obteniendo como resultados puntuaciones medias-altas, entre 6 y 9 puntos. Los resultados que obtuvieron en los artículos en estudio han sido gene-ralmente positivos, destacando una disminución en los síntomas y en el uso de inhibidores de la bomba de pro-tones. Las variables estudiadas más comunes han sido la intensidad de los síntomas y su afectación a la calidad de vida a través de sus escalas correspondientes.

Conclusión: Los resultados de nuestra revisión no per¬miten establecer conclusiones definitivas sobre los efectos de la SM en el codo. Sin embargo, en la mayo-ría de los estudios se observan cambios en los paráme-tros estudiados como el PPT en el epicóndilo lateral, la fuerza de agarre o el incremento de fuerza en la musculatura flexora.

 

INTRODUCCIÓN

El dolor de codo es un trastorno común que se ha descrito en términos como el codo de tenista, la epicondilitis y la epicondilalgia lateral (LE).  El término epicondilitis implica la presencia de inflamación, la cual se presenta en las primeras etapas de la enfermedad. El término tendinosis es el que genera mayor consenso entre los investigadores, ya que implica hiperplasia vascular y fibroblastos activos. Además, lo que caracteriza a esta patología es el daño microvascular, proceso celular degenerativo y curación desorganizada.

La etiología no está clara, sin embargo, se ha sugerido que los mecanismos asociados con el dolor experimentado por los pacientes con epicondilalgia lateral son probablemente multifactoriales y pueden implicar daño directo del tejido muscular,  así como trastornos del sistema nociceptivo.  Existe una relación entre la columna cervical, el nervio radial y la epicondilalgia lateral (LE).  Se demostró la gran prevalencia de cervicalgia en pacientes con dolor lateral de codo, en comparación con una población control de edad similar.

El plexo braquial está formado por la anastomosis que forman los ramos anteriores de los cuatro últimos nervios cervicales (C5, C6, C7 y C8) y del primer nervio torácico (T1). El plexo asegura la inervación sensitiva, motora, vasomotora y propioceptiva de la cintura escapular y del miembro superior. El fascículo posterior del plexo da origen al nervio radial, mientras que el fascículo lateral lo da al nervio musculocutáneo.  El nervio radial nace en la fosa axilar y llega a la cara antero-lateral del brazo por encima del epicóndilo lateral. El nervio musculocutáneo nace igualmente en la fosa axilar, pero desemboca en los planos subcutáneos de la parte antero-lateral del antebrazo.

El territorio sensitivo del musculocutáneo corresponde a la zona lateral del antebrazo extendiéndose desde la parte superior de la fosa del codo hasta la región del carpo.

También hay evidencia clínica de afectación del nervio radial en el dolor lateral de codo y signos de tejido neural menos extensible en el miembro superior con epicondilalgia lateral (LE). Se demostró un aumento de la fuerza libre de dolor y una mayor abducción de hombro durante las respuestas a una prueba neurodinámica del nervio radial después del tratamiento manual en el nivel de C5-C6.

La manipulación vertebral (SM) es una técnica utilizada por osteópatas, quiroprácticos y fisioterapeutas. La SM es un gesto realizado de corta amplitud y alta velocidad (HVLAT: high velocity low amplitude technique) dirigido en una dirección y en un segmento vertebral con-creto. Esta técnica lleva la vértebra más allá del límite fisiológico, sin evidentemente, superar la barrera anatómica.

Diferentes autores han estudiado los cambios biomecánicos vertebrales producidos durante la mani-pulación espinal. Este estímulo mecánico es responsable de desencadenar la modulación del dolor a través de las vías centrales y periféricas sobre todo en el umbral de dolor de presión (PPT), y en la respuesta neuromuscular.

La evidencia experimental indica que la carga del impulso de una SM impacta a nivel propioceptivo en las neuronas aferentes primarias paraespinales. Además, la SM puede afectar el procesamiento del dolor, posiblemente alterando el sistema central facilitado de la médula espinal y puede afectar el sistema de control motor. Igualmente, en otros estudios, se aclara que la manipulación de la columna cervical o torácica produce un efecto hipoalgésico localizado inmediato y reduce el dolor.

También, la SM cervical produce hipoalgesia en la región del codo que se acompaña de activación del sistema simpático. Se evidencian cambios de la piel, flujo sanguíneo y/o temperatura de la piel. En muchos trastornos musculo-esqueléticos se han identificado alteraciones en las vías sensoriales de la columna vertebral. 

La lesión del tejido puede conducir a cambios en los nociceptores aferentes primarios que experimentan sensibilización periférica, lo que podría incluir actividad neuronal espontánea, mayor capacidad de respuesta de las neuronas a los estímulos nocivos y disminución del umbral a los estímulos nocivos. Además, la sensibilización central podría producirse mediante la estimulación del asta dorsal debido al aumento de la excitabilidad neuronal en la médula espinal, causada por cambios en los nociceptores primarios.

Existirían posibles mecanismos inhibitorios segmentarios y centrales para los efectos hipoalgésicos mecánicos. Los efectos locales producidos podrían tener explicación de la estimulación de mecanorreceptores de gran diámetro y de umbral bajo a nivel de la médula espinal, según la teoría del control de la puerta.

Zusman sugirió que la terapia manual a nivel espinal podría producir una bajada de la actividad aferente articular. Existe la posibilidad de que la estimulación segmentaria provocada por la manipulación vertebral (SM) en la articulación posterior de C5-C6 (que ejerce una influencia neural en el epicóndilo lateral) puede dar lugar a un aumento del umbral de dolor de presión (PPT).

Por ello, el objetivo principal de esta revisión sistemática fue evaluar si la SM del segmento vertebral C5-C6 produce cambios significativos en el umbral de dolor de presión (PPT), sobre el epicóndilo lateral, así como valorar la eficacia de la manipulación vertebral (SM), del segmento vertebral C5-C6 respecto a parámetros como la fuerza de agarre, el incremento de la fuerza en la musculatura flexora del codo y el umbral de dolor térmico en el epicóndilo lateral y conocer si estos cambios se producen de manera unilateral o bilateral.

Por todo ello, el objetivo de el estudio fue sintetizar la evidencia existente sobre la efectividad de la manipulación vertebral (SM) del segmento C5-C6 en sujetos con epicondilalgia lateral (LE).

MATERIAL Y MÉTODOS

Diseño

Se  realizó una revisión sistemática de la literatura siguiendo la guía PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-analyses) por parte de dos investigadores. Estrategia de BúsquedaA partir de marzo de 2020, se consultaron las bases de datos de PubMed, PEDro, Science Direct y Cochrane y la revista The Journal of the American Osteopathic Association. Se utilizaron las palabras clave “Spinal manipulation”, “Elbow”, “Elbow joint”, “Elbow tendinopathy”y “Tennis elbow” obtenidas a través del Mesh Database y combinadas con los operadores booleanos AND y OR con la finalidad de cruzar términos para obtener los resultados buscados. Se aplicó el filtro de selección “Clinical Trial”, “Journal article” o “Research articles” cuando el buscador de la base de datos lo permitió. Igualmente se emplearon las palabras clave “Pressure Pain”,”Cervical spinal manipulation”, “Thrust”, “Elbow flexors”, “Hypoalgesic effects” y “Manual therapy”. Se realizaron en total 8 bús-quedas en cada base de datos.

Criterios de selección

Se seleccionaron los ensayos clínicos y se eliminaron artículos repetidos. Se incluyeron estudios publicados en lengua española o inglesa, desarrollados en humanos, en población sana o enferma, cuya fecha de publicación fuera a partir de 2002 y que su contenido estuviera relacionado con los efectos directos de la manipulación vertebral tipo thrust de C5-C6 sobre la articulación del codo.

Se excluyeron resúmenes de congresos, artículos de opinión, casos únicos y editoriales, así como aquellos ensayos que obtuvieran menos de un 5 en la escala PEDro.

Valoración de calidad metodològica

Dos evaluadores valoraron la calidad de los ensayos clínicos seleccionados. Para la valoración se utilizó la escala PEDro, con la cual se evalúan 11 ítems que miden la validez interna y la información estadística (criterios 2-11). Un criterio adicional se relaciona con la validez externa y su aplicabilidad (criterio 1), pero no se incluye para el cálculo total de la puntuación final. La puntuación máxima posible obtenible es de 10. Se consideran de buena calidad aquellos artículos con 6 o más puntos.

Protocolo de revisión

Tras la realización de las búsquedas en las distintas bases de datos científicas se encontraron un total de 121 artículos, 47 procedentes de PubMed, 1 de PEDro, 71 de Science Direct y 1 de Cochrane. Además, se añadió un artículo encontrado en la revista Journal of the American Osteopathic Association. Se seleccionaron 61 artículos en base a los criterios de inclusión y exclusión. Fueron eliminados un total de 49 artículos tras la lectura de título y resumen, de tal forma que fueron seleccionados 12 artículos. Una vez eliminados aquellos artículos repetidos, seleccionaron un total de 8 artículos que, al presentar texto completo y al haber leído el artículo, se seleccionaron los 8 para la revisión.

Dos evaluadores extrajeron datos de dichos artículos seleccionados sobre: participantes, técnicas de intervención, comparador, las variables empleadas y los resultados.

RESULTADOS

Los artículos han sido analizados valorando los distintos parámetros variables que miden el efecto del thrust en rotación sobre el nivel vertebral C5-C6 en la articulación del codo.

En los ocho ensayos el thrust se realiza en rotación sobre la articula-ción C5-C6. Además, en dos de ellos se realiza un grupo comparativo en el que se ejecuta un thrust dorsal, siendo en uno de ellos sobre los niveles vertebrales T1-T4 y otro sobre T5-T8. En otro de los ensayos se establece un grupo comparativo en el que se realiza el thrust en rotación sobre C6-C7.

Asimismo, en otro estudio se utilizan grupos comparativos mediante la movilización cervical pasiva, uno de ellos mediante la movilización postero-anterior del pilar articular derecho del segmento vertebral C5-C6 y el otro mediante deslizamiento lateral hacia la derecha de C5-C6. De los ocho estudios analizados, seis de ellos analizan el PPT sobre el epicóndilo lateral bilateralmente, el cual es el principal objetivo del estudio.

Tres de ellos analizan la fuerza de agarre, de los cuales dos estudian la fuerza de agarre sin dolor en el lado afecto y de la máxima fuerza de agarre en lado sano y otro el control de la fuerza de agarre. Otros tres, valoran la actividad muscular del bíceps braquial mediante electromiograma (EMG). Por último, uno de los trabajos mide también el umbral al dolor térmico, tanto al frío como al calor. Según la escala PEDro, siete de los estudios son de alta calidad y uno de ellos se considera de baja calidad.

DISCUSIÓN

Umbral de dolor a la presiónLa modulación del PPT en el epicóndilo lateral tras la manipulación vertebral de C5-C6 es la principal varia-ble estudiada en esta revisión. De los seis ensayos que se analizan, cuatro obtienen aumentos significativos del PPT de manera bilateral en el epicóndilo, mien-tras en los otros dos ensayos se producen aumentos, pero no llegan a ser cambios significativos. El aumento del PPT en ambos codos tras la SM indicaría la activación de las estructuras centrales y una sensibilización segmentaria contralateral, porque un procedimiento de manipulación unilateral produjo una respuesta bila-teral.

La discrepancia en los resultados puede venir dada por el tipo de población que es objeto de estudio, ya que se puede observar que en grupos similares de población los diferentes ensayos sí que obtienen resul-tados similares.

Esto indicaría que la ubicación de las entradas nociceptivas puede influir en los efectos de la manipulación vertebral. Tanto en los estudios en los que la población estudiada son sujetos sanos como en los que son pacientes con LE se obtiene gran incremento inmediato del PPT de manera bilateral. Mientras, en los ensayos que utilizan como población diana a personas con dolor crónico cervical, no obtienen aumentos en el PPT que puedan ser consi-derados significativos.

También se obtienen resultados discordantes en los estudios que utilizan como grupo control una manipulación vertebral dorsal. En el ensayo de Martínez-Segura, se ejecuta una SM sobre los segmentos vertebrales T1-T4, obteniendo un incremento similar del PPT respecto al grupo al que se le realiza una SM cervical C5-C6 (p<0,001), mientras que en el estudio de Fernández-Carnero, en el que se realiza una SM dorsal sobre T5-T8, se producía un gran incremento del grupo en el que se realizaba la SM en C5-C6 en el PPT respecto al grupo que recibía la manipulación sobre el segmento dorsal (p<0,001).

Esta diferencia de resultados podría estar justificada una vez más por el diferente tipo de población estudiada como se ha mencionado anteriormente, como en la diferencia del nivel vertebral manipulado dentro de la columna dorsal.

Fuerza de agarre

Los ensayos en los que la población son sujetos con LE, obtienen resultados equivalentes respecto a la variabilidad de los parámetros estudiados de fuerza de agarre sin dolor, en el lado afecto, y de máxima fuerza de agarre, en el lado sano, tras la realización de una HVLAT sobre el nivel articular C5-C6. En ambos estudios, la fuerza de agarre sin dolor (PFGS) aumenta significativamente en el miembro superior de la LE. Además, el ensayo de Fernández-Carnero, al establecer como grupo control el grupo de manipu-lación torácica dorsal (T5-T8) permite observar que también se obtiene un aumento importante de la PFGS en el lado afecto, a la SM torácica de T5-T8.

A pesar de que se produce un incremento mayor de la PFGS en el grupo de SM cervical, 24,7%, que en el de SM torácica, 19,8%, esta diferencia no llega a ser esta-dísticamente significativa. También se obtienen resultados similares respecto a la máxima fuerza de agarre (MGF) en el miembro superior sano en ambos estu-dios. No obteniendo ningún cambio estadísticamente significativo para la MGF en el lado sano tras la SM de C5-C6.

Anderson-Bracht, en 2018, valoraron los cambios en el parámetro de control de la fuerza de agarre en sujetos con cervicalgia crónica tras realizar una HVLAT en C5-C6 con respecto a un grupo control placebo. En sus resultados no se pudo observar un aumento significativo del control de la fuerza de agarre tras la SM de C5-C6. Estos resultados no son equivalentes a los obtenidos en los estudios anterior-mente mencionados.

Una vez más, esto puede ser debido por el diferente tipo de población sobre el que se realiza el estudio. Como se ha mencionado, mientras en los ensayos valorados anteriorment, la población estudiada son sujetos con LE y obtienen resultados similares, en el de Anderson-Bracht, son sujetos con cervicalgia crónica sin radiculopatía. Esta diferencia de resultados en la PFGS, tras la SM de C5-C6, entre ensayos con tipos de población diferentes puede deberse a que el control de la fuerza de agarre es afectado negativamente cuando hay disminución o pérdida de sensibilidad táctil.

Por lo tanto, las posibles alte-raciones de la fuerza de agarre serán más probables en población que presente lesiones en el miembro superior que provoquen dolor, parestesia o que presenten radi-culopatía añadida al dolor cervical. 

Esto justificaría los resultados diferentes obtenidos en este estudio, cuya población diana son personas con dolor cervical crónico sin radiculopatía y, como nos indican, su muestra de pacientes presenta unos valores de sensibilidad en la punta de los dedos cercanos a la normalidad.

Electromiografía (EMG)

Otro de los aspectos que se estudian en esta revisión es la actividad electromiográfica en la musculatura del codo tras la HVLAT de C5-C6.

Tres ensayos anali-zan esta medida. En el ensayo de Suter, y en el ensayo de Dunning, la actividad en la EMG aumenta en los flexores del codo bilateralmente (concretamente en el bíceps braquial), mientras que en el de Anderson-Brach, no se registraron cambios significativos. Suter, obtuvieron una inhibición significativa de ambos flexores del codo y una activación de EMG mejorada tras la HVLAT en pacientes con cervicalgia crónica.

Esto tendría su explicación en que una manipulación espinal aplicada a alta velocidad y corta amplitud activa los mecanorreceptores y propioceptores de las estructuras dentro y alrededor de la articulación manipulada.

Al realizar un thrust en la columna cervical, un cambio en la entrada sensorial puede afectar las vías eferentes en los niveles segmentarios correspondientes. En este estudio se encontraron varias limitaciones, puesto que no se especifica la dirección de la HVLAT, el número de HVLAT realizadas ni existía grupo placebo o control. Los hallazgos del ensayo de Dunning, respaldan a Suter, que demuestra un efecto excitador de la HVLAT de C5-C6 sobre la actividad motora. Su ensayo muestra una mejora de la EMG del bíceps braquial en reposo de pacientes sanos, al contrario que Suter, lo hizo durante contracciones voluntarias.

Este estudio igualmente demostró que dicha HVLAT (realizada en el lado derecho) aumentó en el 94% de los sujetos la EMG en el bíceps derecho y en el 80,04% de los suje-tos la EMG del bíceps izquierdo. Estudios anteriores apoyaron dicha respuesta refleja contralateral y la respuesta no local.

En el ensayo de Anderson-Brach, los resultados que se obtuvieron no fueron significativos en pacientes con cervicalgia. Esta diferencia con respecto a los artículos anteriores podría deberse a las contracciones solicitadas. En este ensayo, la actividad de los músculos de las extremidades superiores se midió durante una actividad de la vida diaria común que provocó la contracción isotónica y no requirió una gran demanda de actividad muscular.

Sin embargo, Suter midieron las variables electromiográficas con contracciones voluntarias y Dunning, lo hacieron con la musculatura en reposo. Por lo tanto, se podría explicar así la disparidad de resultados con los ensayos anteriores.

Umbral de dolor térmico

Fernández-Carnero, valoraron los cambios en el umbral de dolor térmico, tanto al frío como al calor, en el epicóndilo lateral tras realizar una HVLAT en C5-C6. Los resultados demostraron que no existían cambios significativos en el grupo experimental con respecto al grupo control en ambos epicóndilos laterales. Por una parte, estos resultados pueden justificarse porque se ha observado que en sujetos con LE no hay alteración de la sensibilidad térmica en el epicóndilo lateral, y en este ensayo la población sobre la que se realiza el estudio son sujetos con LE.

Además, existen otros estudios que han demostrado alteraciones de hiperalgesia mecánica pero no térmica sobre el epicóndilo lateral en pacientes con epicondilalgia lateral.

Por otra parte, también podría deberse a que las técnicas de movilización y manipulación estimulen mecanismos endógenos que afectan al dolor, pero no la sensibilidad térmica. Por lo tanto, serían necesarios estudios que investigaran el efecto de la SM sobre los cambios en el umbral de dolor térmico en patologías en las que haya una alteración de la sensibilidad térmica.

Limitaciones del estudio

A pesar de que en todos los artículos se realiza una manipulación del segmento vertebral C5-C6, existen diferencias en las variables utilizadas. Los estudios no presentan una uniformidad en los tamaños muestrales, no se realiza seguimiento, la dirección de la HVLAT varía y en muchos ensayos el terapeuta no está cegado. Por lo tanto, resulta complicado establecer conclusiones.

CONCLUSIÓN

Los resultados de nuestra revisión no permiten establecer conclusiones definitivas acerca de los efectos de la SM de C5-C6 sobre la región del codo. No obstante, en los ensayos estudiados se demuestra que la aplicación de la HVLAT, en dicho nivel, produce un gran incremento bilateral inmediato del PPT en la región lateral del codo en personas con epicondilalgia lateral y en personas sanas.

Sin embargo, no hay cambios significativos en la PPT cuando la población estudiada son sujetos con dolor crónico cervical sin radiculopatía. Respecto al resto de valores estudiados, podemos concluir que la fuerza de agarre sin dolor aumenta significativamente en personas con LE en el lado afecto, no siendo así en el sano, en el que la máxima fuerza de agarre no obtiene cambios signifi-cativos.

Además, el control de la fuerza de agarre tam-poco sufre cambios significantes en sujetos con dolor crónico cervical sin radiculopatía. En relación a los resultados electromiográficos sobre la fuerza e inhibición de los músculos flexores de codo a la HLVAT, no  podieron obtener datos concluyentes, ya que los ensayos estudiados obtienen resultados contradictorios entre sí, pero hemos podido observar que cuando los datos electromiográficos son recogidos en reposo o con contracciones voluntarias, sí hay una inhibición y un aumento de la fuerza bilateral en los flexores de codo.

Por último, podemos observar que el umbral de dolor a la temperatura, tanto al frío como al calor, no obtiene cambios significativos a la SM del segmento vertebral C5-C6 en pacientes con LE. Se requieren futuros estudios con muestras de mayor tamaño y diferentes tipos de población para continuar examinando los efectos de la SM sobre el segmento C5-C6 en la región del codo. Además, de ensayos que estudiaran los efectos a largo plazo.

RECUERDEN;

Dentro de la osteopatía no entendemos de enfermedades ni lesiones como tal y por tanto no las tratamos, de lo que hablamos es de alteraciones estructurales o problemas de restricciones de movilidad o funcionales en el cuerpo que son las bases de la Osteopatía y este no es un caso distinto a otros tantos en los que ayudamos a la gente con sus problemas.

Un estudio biomecánico profundo por parte del Osteópata, podrá determinar el origen de dicho dolor, y aplicando las correcciones osteopáticas oportunas, eliminar o mitigar los dolores en el peor de los casos, siempre que la estructura sea el origen de la causa.


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