Introducción: El dolor de hombro es un problema importante tanto médico
como socioeconómico en la sociedad occidental, debido a la cantidad de bajas
laborales e incapacidades que ocasiona. La osteopatía se presenta como un
tratamiento efectivo en estos casos, pudiendo objetivarse los resultados con
métodos fiables como la ecografía.
Material Y Métodos: Estudio observacional de serie de casos clínicos. Se
describen tres casos que han sido tratados de hombro doloroso, incluyendo en el
tratamiento la manipulación de la articulación acromioclavicular. Resultados:
En todos los casos se corrigieron la disfunción de la articulación
acromioclavicular. La movilidad y el dolor ha mejoraron, si bien en uno de los
casos los datos ecográficos no fueron concluyentes. Conclusiones: Es
necesaria una investigación rigurosa y sistemática sobre este tema para
realizar aportaciones con precisión, acerca de la efectividad de la inclusión
de esta técnica en el protocolo de tratamiento del hombro doloroso, así como la
objetivación de los datos mediante ecografía.
INTRODUCCIÓN
El dolor de hombro es
un problema importante tanto médico como socioeconómico en la sociedad
occidental, debido a la cantidad de bajas laborales e incapacidades que
ocasiona. Las patologías de hombro son la segunda causa más común de dolor
musculoesquelético entre la población general, con una prevalencia del 20,6%,
causando una considerable incapacidad funcional, dolor y elevados costes
sanitarios. Alrededor del 30-40% de los pacientes con dolor de hombro acuden a
consulta del médico de Atención Primaria (AP).
Comúnmente, es una
patología que tiende a la cronicidad y a la recurrencia de los síntomas, con
una incidencia del 0,9-2,5% para los diferentes grupos de edad. Aproximadamente
el 40% de los pacientes continúan con dolor después de 12 meses de la aparición
del mismo, y el 40% acuden de nuevo a consulta con el médico de AP.
Según el estudio de
Bergman, la terapia manipulativa articular añadida al tratamiento médico
habitual es finalmente más efectiva que este último de forma aislada, si bien
los costes del tratamiento también son más elevados. Ello justifica la
necesidad de evaluar nuestra técnica dentro de un protocolo de tratamiento, de
modo que se puedan valorar diferencias entre los dos grupos a lo largo del tiempo
establecido.
La articulación
acromioclavicular es una articulación diartrodial con un disco meniscal
fibrocartilaginoso que separa la superficie articular del acromion de la parte
distal de la clavícula. La cápsula de la articulación está unida a los márgenes
articulares, y está reforzada por ligamentos superiores e inferiores.
Diversos test de
provocación como el test activo de compresión, el test pasivo de rotación
externa o el test de adducción se usan en el diagnóstico de lesiones de la
articulación acromioclavicular. La ultrasonografía es una modalidad diagnóstica
de imagen útil para examinar patologías musculoesqueléticas, presentando
grandes ventajas frente a otros métodos de imagen, tales como ser no invasiva,
accesibilidad, bajo coste, y un amplio uso a lo largo del tiempo.
HIPÓTESIS Y OBJETIVOS
En este trabajo propusieron
como hipótesis que la técnica de SNAP, aplicada sobre la articulación
acromioclavicular y añadida al tratamiento habitual del dolor de hombro,
conlleva un aumento de movilidad del hombro, produce una apertura de la
interlínea articular medida con ecografía, y reduce el dolor objetivado con
algometría, induciendo un fenómeno de vacío capsular en pacientes con dolor de
hombro.
Su objetivo general fue
valorar la influencia de la inclusión de la técnica de SNAP en el tratamiento
habitual del dolor de hombro, para aumentar la movilidad en abducción del
hombro. Los objetivos específicos fueron los siguientes: a) Valorar la
influencia de la técnica de SNAP sobre el aumento de la interlínea articular de
la articulación acromioclavicular, mediante análisis ecográfico; b) Valorar la
influencia de la técnica de SNAP en la reducción del dolor en la cara anterior
de la interlínea acromio-clavicular del hombro; c) Valorar la existencia del
fenómeno de vacío capsular.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se llevó a cabo un estudio observacional de
serie de casos sobre tres pacientes a los que se les ha realizado una
manipulación sobre la articulación acromioclavicular, incluyéndola dentro del
tratamiento habitual. Se realizaron dos mediciones, al inicio y al finalizar el
tratamiento. Para evitar influencias subjetivas y reducir los sesgos, este
estudio se realizó con enmascaramiento a simple ciego, con evaluador cegado.
A los sujetos del
estudio se les entregó la “Hoja de información al paciente” (HIP) y el “Consentimiento
Informado” (CI) en donde se exponen todas las cuestiones relativas al
desarrollo del estudio, quedando a disposición de los sujetos participantes en
el mismo para resolver las dudas que se pudieran plantear.
Para asegurar la
confidencialidad de los datos, se contó con dos bases de datos: una con el
nombre completo del paciente y un código asignado a cada uno de ellos, a la que
sólo tuvo acceso el investigador principal, y otra segunda con el código de
cada paciente y sus datos personales y clínicos, para el manejo del resto de
investigadores colaboradores. Igualmente, respetaron la Ley de Protección de
Datos de Carácter Personal.
Sujetos Del Estudio
En este estudio
participaron 3 pacientes con dolor de hombro que acudieron a la clínica
Fisionord de fisioterapia y osteopatía, en Valencia (España).
Criterios De Selección
Obtuvieron la muestra
para el estudio mediante muestreo no probabilístico de casos consecutivos. Se
realizó una campaña de comunicación a través de la exposición de un anuncio tipo
póster en los centro colaboradores y la realización de reuniones informativas
con los médicos y terapeutas de los mismos, con el fin de que las personas
interesadas en colaborar en el estudio, se pusieran en contacto con el equipo
investigador. Aplicamos los siguientes criterios de inclusión y de exclusión:
Criterios de Inclusión
1. Edad: 18-45 años,
evitando de ese modo incluir sujetos con patología degenerativa.
2. Dolor de hombro de
origen no traumático unilateral.
3. Duración de los
síntomas de más de 6 meses.
4. Test del arco
doloroso. El objetivo es detectar la presencia de un conflicto subacromial. El
paciente se coloca sentado, el terapeuta detrás, anterolateral al hombro
afecto.
Ejecución: Manteniendo
el codo extendido, el paciente lleva a cabo una abducción activa del hombro. El
hallazgo será positivo si aparece dolor en la cara lateral del brazo, que
comienza entre 45-60 grados y continúa hasta los 120º. Si el dolor continúa por
encima de los 120º, la articulación acromioclavicular estaría implicada.
En una muestra de 315
pacientes, este test obtuvo una sensibilidad de 0,50 y una especificidad de
0,47 en la detección de lesión acromioclavicular7,8. 5. Limitación de la
movilidad articular en la abducción de hombro.
Criterios de Exclusión
1. Traumatismos
severos recibidos en la articulación acromioclavicular y/o la cintura
escapular. Fracturas.
2. Patología reumática
de la cintura escapular. 3. Cirugía traumatológica sobre la cintura escapular.
4. Patología
oncológica en la cintura escapular. 5. Capsulitis retráctil.
6. Inestabilidad del
hombro.
Variables Del Estudio
A) Variables
Independientes
Las variables
independientes fueron las siguientes:
1. Edad
2. Sexo
3. Índice de masa
corporal
4. Brazo dominante
5. Presencia de
disfunción acromioclavicular.
B) Variables
Dependientes
Las variables
dependientes fueron las siguientes:
1. Apertura interlínea
articular (distancia acromioclavicular), medido en centímetros (cm) con
ecógrafo; trazando una línea, denominada como A, que une los dos puntos más
próximos entre el borde óseo del acrómion y de la clavícula, sobre una imagen
ecográfica sagital, antes y después de la manipulación.
2. ROM ABD, medido con
inclinómetro digital. Este es un método fiable para su uso en ensayos clínicos
de patología del hombro, con un porcentaje de acuerdo interexaminador del 72%,
y un coeficiente de correlación intraclase de 0,83 9.
3. Dolor en la cara
anterior de la interlínea, medido con algómetro (se consideró la media de los
valores de tres mediciones consecutivas, realizadas con un intervalo de 30
segundos). Se valoró también con escala visual analógica (EVA).
4. Vacío capsular o
engrosamiento capsular, medido con ecografía con un único valor; trazando una
línea perpendicular a la línea A, denominada B, que une la línea A al extremo
superior más alejado de la cápsula articular, sobre la misma imagen ecográfica
sagital, antes y después de la manipulación.
Protocolo del Estudio
El protocolo realizado
fue el siguiente:
1. Se comprobó el
cumplimiento de los criterios de inclusión y exclusión.
2. Se firmaron la HIP
y el CI.
3. Se valoró el ROM en
abducción de hombro, la presencia de disfunción acromioclavicular, el dolor en
la cara anterior de la interlínea, y la presencia de vacío capsular.
4. Se realizó la
técnica de SNAP a todos los pacientes, además de la manipulación global de la
pelvis bilateral, de dorsales bajas y medias con técnicas de Lift off, C7-T1
bilateral con la técnica Thumb Move, y manipulación en lateralidad (en ambos
sentidos) del codo del brazo con disfunción.
La técnica de SNAP
acromioclavicular en decúbito tiene como objetivo abrir globalmente la
articulación acromioclavicular.
El paciente se colocó
en decúbito dorsal, con el miembro superior del lado a tratar sobre el plano en
pronación.
La cabeza en rotación
hacia ese lado, con la finalidad de proteger las raíces nerviosas durante la
maniobra. El terapeuta se situó en finta adelante, a la altura de los muslos
del paciente, mirando en dirección a su cabeza, con la pierna interna
posterior. Las dos manos cruzadas del terapeuta rodean la extremidad distal del
antebrazo, colocando los pulgares a lo largo de los huesos del antebrazo.
Para el desarrollo de
la técnica, se le pidió al paciente que dejase caer el codo (para relajar el
miembro superior). La técnica consiste en balancear el miembro superior del paciente
para conseguir la relajación. Se colocó el codo en extensión y rotación, sin
realizar demasiada fuerza, siendo el peso del mismo brazo el que realiza la
fuerza correctora. Se incluyó un ligero impulso en rotación interna (SNAP), que
es el que se realizará únicamente al grupo intervención.
5. Se realizó una
segunda valoración inmediatamente después de la realización de la técnica, de
las variables anteriormente descritas, para valorar las diferencias entre el
pre y el post. Una vez terminado el estudio, todos los pacientes recibieron
tratamiento habitual para la patología que presentaban. Para la medición de la
articulación acromioclavicular, se ha utilizado un ecógrafo SonoSite, modelo
M-Turbo, con sonda lineal 15 – 6 MHz, HFL50, y con software MSK para estudio
musculoesquelético. Se han realizado cortes coronales de la articulación y se
ha evitado realizar cortes sagitales.
En la literatura
clásica de ultrasonografía se describe la imagen de la articulación
acromioclavicular como con forma de “champiñón” en los cortes coronales, y de
forma habitual se mide la anchura de la misma en su punto más estrecho, y
profundidad de la misma hasta el punto más superficial de su cápsula articular.
En toda la muestra se realizaron estas dos medidas, 3 veces cada una y se promediaron los resultados. En todos los
casos se medió pre intervención y se
marcó la posición del transductor al realizar la medida. Para la valoración
post intervención se colocó el
transductor en la misma posición marcada previamente y se realizaron las 2 medidas, de nuevo tres veces
cada una.
CASO 1 y 2
Se realizaron cuatro
sesiones de tratamiento con una separación de un mes entre cada una de ellas.
CASO 3
Se realizaron tres
sesiones de tratamiento con una separación de 15 días entre cada una de ellas.
En los tres casos, el tratamiento consistió en: técnica de SNAP para la
articulación acromioclavicular en decúbito supino, manipulación de pelvis con
la técnica global bilateral, thumb move para C7-T1, y relajación miofascial
para trapecios y pectorales.
En cada una de las
sesiones se repitió el mismo protocolo de tratamiento. Para testar la presencia
o no de disfunción articular, se usó el test de deslizamiento antero-posterior
de la articulación usado en la práctica clínica habitual.
RESULTADOS
CASO 1
Paciente de 29 años de
edad, 186 cm altura y 83 Kg. El brazo tratado no es el dominante. Al inicio del
estudio presenta disfunción de la articulación acromioclavicular, no siendo así
al finalizar el tratamiento. La apertura de la interlínea inicial es de 3,6 mm
y al finalizar el tratamiento de 4,07 mm, por lo que podemos considerar que la
técnica ha sido efectiva, cumpliendo el objetivo de aumentar el espacio
articular. Respecto al vacío capsular, observado por la exploración ecográfica,
también ha aumentado pasando de 2,57 mm a 3,33 mm.
Al inicio del
tratamiento, la movilidad del hombro en abducción era de 61º, consiguiendo al
final 83º de recorrido articular. El umbral del dolor a la presión, evaluado
con algometría aumenta, pasando de 4,3 a 4,47, es decir, se necesita ejercer
más presión que en la medición previa al tratamiento para llegar al punto de
dolor, lo que podríamos interpretar como mejoría. En el test de dolor medido
con la escala visual analógica al realizar la abducción, al inicio se marcó 13
puntos y al final cero.
CASO 2
Paciente de 32 años de
edad, 191 cm altura y 82 Kg. El brazo tratado no es el dominante. Al inicio del
estudio presenta disfunción de la articulación acromioclavicular, no siendo así
al finalizar el tratamiento. La apertura de la interlínea inicial es de 3,1 mm
y al final de 2,93 mm, por lo que podemos considerar que la técnica no ha sido
efectiva, al no cumplir el objetivo de aumentar el espacio articular. Respecto
al otro dato proporcionado por la exploración ecográfica, el denominado vacío
capsular, en este caso también ha disminuido, pasando de 4,3 mm a 3,73.
Al inicio del
tratamiento, la movilidad del hombro en abducción era de 72º, consiguiendo al
final 90º de recorrido articular. El dolor medido con algometría disminuye al
finalizar el tratamiento, pasando de 6,73 a 5,97. En el test de dolor medido
con la escala visual analógica al realizar la abducción, al inicio se marcó 34
puntos y al final cero.
CASO 3
Paciente de 33 años de
edad, 172 cm altura y 77 Kg. El brazo tratado no es el dominante. Al inicio del
estudio presenta disfunción de la articulación acromioclavicular, no siendo así
al finalizar el tratamiento. La apertura de la interlínea inicial es de 4,2 mm
y al final de 5,63 mm, por lo que podemos considerar que la técnica ha sido
efectiva, cumpliendo el objetivo de aumentar el espacio articular. Respecto al
vacío capsular, también ha aumentado, pasando de 4,07mm a 4,43 mm.
Al inicio del
tratamiento, la movilidad del hombro en abducción era de 92º, consiguiendo al
final 98º de recorrido articular. El dolor medido con algometría también
aumenta, pasando de 4,6 a 5,63. En el test de dolor medido con la escala visual
analógica al realizar la abducción, al inicio se marcó 35 puntos y al final
cero.
DISCUSIÓN Y
CONCLUSIONES
Según la bibliografía
que revisaron, los datos ecográficos no están claramente definidos, ya que la
morfología ósea o el grado de afección de la articulación pueden alterar los
resultados de las mediciones tanto de la apertura de la interlínea como de la
altura hasta la cápsula, fenómeno este denominado vacío capsular.
Por otro lado, se
dieron cuenta de que en los dos casos en que aumenta el espacio de la
interlinea articular, también aumenta la altura de la cápsula; es decir, no se
produce el efecto que observamos en muchas ocasiones y que les llamó la
atención, de vacío capsular. Por el contrario, en el caso en que el espacio de
la interlinea articular disminuye, también disminuye la altura de la cápsula
(efecto de vacío capsular), y en los 3 casos, mejora el ROM así como el dolor
del paciente, que llega a desaparecer. Todo ello, nos hace pensar, que pueda
haber diferentes causas que favorezcan la disminución de la movilidad y la
aparición de dolor al realizar la abducción del hombro. En los casos en que
esté disminuido el espacio de la interlinea articular, será eso lo que
favorezca la restricción de movilidad y responderá al tratamiento aumentando el
espacio. Y en los casos en que la restricción de la movilidad venga dada por el
aumento.
RECUERDEN;
Dentro de la
osteopatía no entendemos de enfermedades ni lesiones como tal y por tanto no
las tratamos, de lo que hablamos es de alteraciones estructurales o problemas
de restricciones de movilidad o funcionales en el cuerpo que son las bases de
la Osteopatía y este no es un caso distinto a otros tantos en los que ayudamos
a la gente con sus problemas.
Un estudio biomecánico
profundo por parte del Osteópata, podrá determinar el origen de dicho dolor, y
aplicando las correcciones osteopáticas oportunas, eliminar o mitigar los
dolores en el peor de los casos, siempre que la estructura sea el origen de la
causa.
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