Peio Juanes Insausti (PT, DO).
Del 23 de noviembre de 2021.
Introducción: La migraña
es la tercera afección médica más prevalente y el segundo trastorno neurológico
más incapacitante del mundo. El tratamiento más utilizado hasta el momento es
el farmacológico. La osteopatía se ha propuesto como una alternativa de
tratamiento eficaz para disminuir los síntomas causados por la migraña, mejorar
la calidad de vida de estas personas y disminuir el uso de medicamentos.
Objetivos: Evaluar la
efectividad de los tratamientos osteopáticos en pacientes con migraña.
Material y métodos: Se buscaron
ensayos clínicos aleatorizados en diversas bases de datos (Pubmed, Cochrane,
Science Direct y PEDro) sobre la efectividad de la osteopatía en la migraña,
publicados tanto en inglés como en español, en los últimos quince años.
Resultados: Finalmente,
11 estudios fueron seleccionados, siendo 10 ensayos clínicos aleatorizados y
uno estudio piloto. Todos los estudios excepto uno obtuvieron una puntuación
superior a 6 puntos en la escala PEDro. Las variables de resultado más comunes
fueron el Headache Impact Test (HIT-6) y el Migraine Disability Assessment
Scale (MIDAS), además de variables específicas sobre la sintomatología de la
migraña (duración, frecuencia, intensidad…).
Conclusiones: Los estudios
incluidos en la revisión sugieren que el tratamiento osteopático es una
herramienta eficaz para disminuir los síntomas producidos por la migraña y para
mejorar la calidad de vida de los pacientes con migraña, aunque, se constata la
necesidad de seguir investigando en este campo osteopático ya que en la
literatura se encuentran pocos artículos, necesitándose más y de mayor calidad.
INTRODUCCIÓN
La migraña es la cefalea primaria por excelencia.
Siendo, el dolor de cabeza el motivo neurológico más frecuente por el que se
acude a un especialista en neurología y también al médico de atención primaria
o de urgencias. Es importante recalcar que dos tercios de estos pacientes que
acuden a la atención médica padecen de migraña.
El 12,6% de la población española sufre de
migrañas (8,4% migraña con aura o sin ella y 4,2% probable migraña) siendo la
mujer más afectada por esta patología (2,15 veces más que los hombres).
Es una de las causas de discapacidad en el mundo,
afectando más a individuos menores de 50 años. Además, la Organización Mundial
de la Salud clasifica la migraña como la tercera afección médica más prevalente
y el segundo trastorno neurológico más incapacitante del mundo, siendo no solo
una carga individual si no también familiar.
El ataque de migraña está compuesto por 5 fases
secuenciadas, aunque no todas las fases se dan en todos los casos de migraña:
la fase prodrómica (antes de la cefalea), el aura (episodio transitorio de
disfunción neurológica focal), la cefalea (dolor de cabeza), la fase
post-cefalea (fase en la que el dolor desaparece de manera progresiva) y la
fase postdrómica (una vez pasado el dolor).
Para evaluar y cuantificar la discapacidad de la
migraña se usan el Migraine Disability Assessment Scale (MIDAS) y el Headache
Impact Test (HIT).
El síntoma más frecuente y más incapacitante de
la migraña es la cefalea, pudiendo ser unilateral o bilateral, con una
intensidad de moderada a severa y de duración variable (desde horas hasta
días). Este se suele acompañar de síntomas como fotofobia, fonofobia, mareos,
náuseas y otros síntomas neurológicos focales (parestesias unilaterales,
síntomas motores y alteración del lenguaje y visuales). Además, trastornos como
el dolor de cuello, la depresión o la ansiedad suelen aparecer con la migraña,
incapacitando más al individuo.
El comportamiento del dolor de la migraña es como
el de un dolor visceral. Los receptores sensitivos están en los sistemas
aferentes del nervio trigémino (5º par craneal) y arterias piales, aracnoides y
duramadre. Es en el sistema trigeminovascular (STV) donde se origina la
migraña. La activación del STV tiene como consecuencia la transmisión de
información nociceptiva hacia el núcleo caudal del trigémino generando una
sensación subjetiva del dolor y originando una inflamación meníngea estéril.
La migraña es un problema de salud, un dolor que
poco a poco se va cronificando y en el que hasta hace poco el tratamiento más
utilizado ha sido el farmacológico, incluso muchas veces la toma de medicación
suele ser sin prescripción médica.
Uno de los mayores problemas que causa la migraña
es en el ámbito socio-económico. En Estados Unidos el coste anual está estimado
en más de 20 billones de dólares.
Además, el gasto en medicamento por paciente en
España es de 625€ en individuos con migraña crónica y de 170€ en migraña
episódica.
Por ello, el objetivo de esta revisión fue la
evidencia actual sobre la efectividad del tratamiento osteopático en sujetos
con migraña.
MATERIAL Y MÉTODOS
Estrategia de Búsqueda.
Se organizaron diferentes estrategias de
búsquedas en diferentes bases de datos (PubMed, Science Direct, Cochrane,
PEDro). Para la búsqueda se han utilizado los siguientes Descriptores en
Ciencias de la Salud (DeCS) y términos: “migraine disorders”, “musculoskeletal
manipulations”, “osteopathic manipulation”, “spinal manipulation”, “osteopathic
medicine”, “migraine”, “myofascial release”, “craniosacral massage”,
“craniosacral”, “manual therapy”. Todas ellas combinadas con los operadores
booleanos AND y OR.
Se revisaron las referencias bibliográficas de
los estudios seleccionados o preseleccionados, examinando posibles referencias
cruzadas que no fuesen identificadas por la búsqueda primaria.
Esta revisión bibliográfica fue realizada
siguiendo los criterios de valoración Preferred Reporting Items for Systematic
Review and Meta-Analysis (PRISMA).
La elección de los artículos que componen esta
revisión se realizó en dos fases: una fase de tamización, en la que se realizó
la lectura de los títulos y resúmenes de los artículos encontrados en las
diferentes bases de datos, aplicando los criterios de inclusión mencionados en
el apartado anterior, y una fase de elegibilidad en la que se aplicaron los
criterios de exclusión.
Criterios de selección de
los estudios
Se incluyeron
artículos publicados entre 2006 y 2021, escritos en español o inglés. Respecto
al tipo de artículos, se consideraron ensayos clínicos aleatorizados con una
puntuación en la escala PEDro16 a partir de 4 y estudios piloto con un nivel de
evidencia en la escala Grading of Recommendations, Assessment, Development and
Evaluation (GRADE) “BAJA” o superior. Los artículos tenían que utilizar el
tratamiento osteopático (musculo esquelético, craneal y/o visceral) en sujetos
con migraña. Se excluyeron aquellos ensayos clínicos aleatorizados en los que
el tratamiento osteopático se aplica además de otro tratamiento.
Tras la búsqueda, se obtuvo un total de 219
publicaciones de las que 186 se descartaron al no cumplir los criterios de
inclusión y exclusión, o por estar duplicados. Se eliminaron 22 publicaciones
tras la lectura completa al no considerarse pertinentes para esta revisión.
Finamente se incluyeron 11 publicaciones, 10
ensayos clínicos aleatorios y 1 estudio piloto.
Para evaluar la calidad de los estudios y el
riesgo de sesgo se empleó la escala PEDro, y la escala GRADE, para aquellos
artículos que no fueran Ensayos Clínicos Aleatorizados.
RESULTADOS
Una vez valorada la calidad metodológica según la
Escala PEDro, se observa en la mayoría de ellos una puntuación superior a 6.
Solamente un ensayo controlado aleatorizado obtiene una valoración inferior.
Respecto a las características de las muestras,
en 2 de los estudios los sujetos solo son mujeres, mientras que en los demás no
tenían en cuenta el sexo de los sujetos. Además, el mínimo de crisis de
migrañas para no ser excluidos de los estudios varía dependiendo de los
estudios. En uno de los estudios, además de las crisis de migraña, la muestra
está compuesta por sujetos que sufren de trastornos temporomandibulares.
Las muestras son también muy variables
dependiendo de los estudios, siendo la muestra más amplia la del estudio de
Cerritelli, (105 sujetos) y la menor la del estudio de Arnadottir, (20 sujetos)
de entre los ECAs. En el estudio piloto solo fueron incluidos 11 sujetos en la muestra,
siendo la más pequeña de entre todos los artículos seleccionados para la
revisión.
Respecto a los tratamientos recibidos, se puede
observar que en 3 de los estudios el tratamiento se dividió en 3 grupos
(placebo, control e intervención), en 7 estudios se dividió en 2 grupos
(control e intervención) y uno solamente tuvo grupo intervención.
Las variables estudiadas más comunes han sido el
HIT-6 y MIDAS, además de variables específicas sobre la sintomatología de la
migraña (duración, frecuencia, intensidad…).
Los resultados y conclusiones que obtienen los
artículos han sido positivos, destacando la mejora en todos los aspectos de la
sintomatología de la migraña: intensidad, duración, frecuencia, toma de
medicación y calidad de vida. Además, estas mejoras se mantuvieron durante los
meses posteriores en los que se continuó con el seguimiento de los sujetos.
DISCUSIÓN
Los resultados de la revisión bibliográfica
muestran que el tratamiento osteopático es una herramienta eficaz para mejorar
la calidad de vida en pacientes con migraña.
Al ser la migraña la cefalea por excelencia, ya
que 1 de cada 10 personas sufren de ella, miles de personas podrían verse
favorecidas del tratamiento osteopático.
Todo esto, tendría como consecuencia una mejor calidadde
vida con una disminución de la discapacidad producida por los episodios de
migraña y del dolor, además de un menor consumo de medicamentos para aliviar
los síntomas producidos, repercutiendo positivamente en la economía de estas
personas.
El tipo de cefalea es heterogéneo en los
estudios. Esto se confirma aún más por los diferentes códigos de clasificación
adoptados (ICHD-II, ICHD-III, ICD-).
Esto podría dificultar el estudio, tal y como
muestra en el estudio Cerritelli, ya que los diferentes tipos específicos de
cefalea podrían responder de manera distinta al mismo tratamiento, y deberían
ser estudiados de manera individual.
Respecto a las técnicas, las más utilizadas están
enfocadas a dar una mayor movilidad a la columna cervical y a la liberación
fascial de la zona cervico-craneal. Para ello, las técnicas más empleadas son
la manipulación cervical, el trabajo del tejido blando cervical (musculatura
anterior) y la inhibición suboccipital, con el cual se trabaja el tendón
central.
Además de las técnicas empleadas, solo en el
estudio de Garrigos, hacen partícipe de la mejora a los sujetos dando medidas
de autocuidados, ya que en los demás estudios solamente se les realiza un
tratamiento pasivo, siempre realizado por el profesional. Como señala en su
estudio Vahdat, haciendo participe a los pacientes se puede lograr una mejora
en salud y en la calidad de vida.
En el estudio de Voigt, se observa que, aunque
hay un cambio significativo en la disminución de días de discapacidad y de la
intensidad del dolor, la falta de un grupo placebo no clarifica si la mejora de
ambos parámetros es por el tratamiento osteopático o si se debe a un efecto
placebo al realizar el tratamiento. Por otro lado, el artículo de Cerritelli,
sí muestra que existe un cambio significativo en la disminución de días con
migraña al mes, en la discapacidad funcional debido a la migraña y en la
puntuación de la escala HIT-6, en el cual se valora la intensidad y duración
del dolor de cabeza.
Otro aspecto a destacar es la mejora en los días
de cefalea, el valor de HIT-6 y en la calidad de vida valorada por el
cuestionario Migraine-Specific Quality-of-Life (MSQL30) en el estudio de
Woodfield et al.21 A diferencia de los demás estudios, al ser este un estudio
piloto y no tener otros grupos para poder realizar una comparación, se puede
decir que la manipulación del atlas, además de una corrección de la pierna
larga y un examen postural, mejora los síntomas de la migraña y la calidad de
vida de los sujetos, aunque habría que seguir investigando para, comparando con
un grupo control y otro placebo, verificar si el efecto es realmente por el
tratamiento realizado en este estudio.
La importancia del trabajo del tejido blando de
la zona cráneo-cervical se ve reflejada en los estudios realizados por
Cerritelli, Arnadottir, Bevilaquia, Razaeian y Garrigós, obteniendo todos ellos
una mejora estadísticamente significativa, mejorando la puntuación de HIT-6,
una disminución de la toma de medicamentos y en los días de migrañas al mes.
Esto sugiere que, además de un buen trabajo a nivel estructural mediante
manipulaciones en la columna vertebral, como se observa en los estudios de
Chaibi y Muñoz, la combinación con el trabajo del tejido blando cráneo-cervical
podría mejorar todavía más los síntomas causados por la migraña, mejorando así
la calidad de vida de estas personas.
Limitaciones del estudio
Cabe destacar, que en los artículos que para
tratar la migraña se emplea el tratamiento osteopático, no se definen las
técnicas empleadas ya que con los sujetos de esos estudios se realizó una
valoración individual y a cada uno se le trató las disfunciones que se
encontraron durante la valoración. Esto indica que el tratamiento osteopático
es una herramienta útil, pero no muestra qué técnicas serían mejores a la hora
de tratar a una persona con migraña.
Esto hace que el tratamiento no sea reproducible
y que la fiabilidad de los resultados sea baja.
Otra de las limitaciones del estudio es que el
seguimiento al paciente tras el tratamiento es inferior a 6 meses, excepto en
un ensayo clinico aleatorizado, en el cual el seguimiento se hace hasta 1 año
después del tratamiento.
CONCLUSIONES
A partir de los diferentes artículos analizados
en este estudio se podría concluir que el tratamiento osteopático es una
herramienta eficaz para disminuir los síntomas producidos por la migraña y para
mejorar la calidad de vida de los pacientes con migraña.
En concreto, las técnicas osteopáticas que
ofrecen resultados positivos serían aquellas enfocadas a dar una mayor
movilidad a la columna cervical y a la liberación fascial de la zona
cervico-craneal, utilizando para ello la manipulción cervical, el trabajo del
tejido blando cervical (musculatura anterior del cuello) y la inhibición
suboccipital trabajando a nivel del tendón central.
A partir de estos tratamientos se podría obtener
una contrastada mejoría en todos los aspectos de la sintomatología de la
migraña (intensidad, duración, frecuencia, toma de medicación y calidad de
vida). En todo caso, se constata la necesidad de seguir investigando en este
campo osteopático ya que en la literatura se encuentran pocos artículos y los
que ya se encuentran publicados son incompletos e insuficientes.
A partir de las conclusiones presentadas, y de
cara al futuro, se sugiere la posibilidad de estudiar la propuesta de
aplicación de otros tipos de técnicas osteopáticas complementarias o/y
alternativas a las descritas en los artículos estudiados, así como tratamientos
especializados que atiendan a problemas más específicos relacionados con las
migrañas.
RECUERDEN;
Dentro de la osteopatía no
entendemos de enfermedades ni lesiones como tal y por tanto no las tratamos, de
lo que hablamos es de alteraciones estructurales o problemas de restricciones
de movilidad o funcionales en el cuerpo que son las bases de la Osteopatía y
este no es un caso distinto a otros tantos en los que ayudamos a la gente con
sus problemas.
Un estudio biomecánico
profundo por parte del Osteópata, podrá determinar el origen de dicho dolor, y
aplicando las correcciones osteopáticas oportunas, eliminar o mitigar los
dolores en el peor de los casos, siempre que la estructura sea el origen de la
causa.
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