Germán Mejías López (PT, DO), María José Núñez Prado (PT, DO).
ESTUDIO PILOTO del 20 de junio 2014;
Introducción:
Las disfunciones temporomandibulares (DTM) son un conjunto de síntomas y signos
entre los que se encuentran alteraciones de la musculatura masticatoria.
Las disfunciones de la
musculatura temporal repercuten de manera importante en dichos desordenes.
Objetivos:
Evaluar la influencia inmediata de la técnica neuromuscular a nivel de la
musculatura temporal en pacientes
con disfunción
temporomandibular (DTM) y observar si se producen modificaciones de aquellos
elementos objeto de medición.
Material y métodos: Se
realizó un ensayo clínico aleatorizado sobre 10 sujetos, con Grupo Control
(GC; n = 5) y Grupo Experimental (GE; n = 5). En el GE se aplicó la técnica
neuromuscular (TNM) sobre la musculatura de los temporales mientras que el GC
recibió una técnica placebo consistente en la simulación de equilibración
funcional de la musculatura temporal utilizando el mismo tiempo que el usado en
el GE con la TNM.
Resultados: En
el análisis intragrupal del GE se obtuvieron datos estadísticamente significativos
con un aumento del umbral de dolor a la presión (UDP) del 109,48 % en el punto
gatillo (PG) del masetero derecho (p = 0,043), un 41,52 % en el PG del temporal derecho (p = 0,015) y un
39,71 % en el PG temporal izquierdo (p = 0,015). En el análisis intergrupal se
produjeron diferencias estadísticamente significativas
en las variables UDP en el Temporal derecho (TEMPderecho) (p = 0,005) y en la
variable UDPTEMPizquierdo (p = 0,008) obteniéndose un incremento en el GE. Con respecto al análisis intragrupal del
GC hubo una significancia de un 70 % en
la variable UDP del Masetero derecho
(MASderecho) (p = 0,042), y de un 11,84 % en la variable UDPTEMPderecho (p = 0,043).
Conclusiones: La
TNM sobre la musculatura temporal produce un aumento en el UDP de los puntos
gatillos (PGs) de los músculos temporales y en el masetero derecho.
INTRODUCCIÓN
Las disfunciones
temporomandibulares (DTM) son un conjunto de síntomas y signos que repercuten
en la articulación temporomandibular (ATM) y que se presentan en la musculatura de la cabeza, hombros y
masticación.
Estos son dolor de cuello,
desviación y limitación mandibular, ruido articular, limitación de la abertura
bucal, chasquidos dentales, mala oclusión, stress y puntos triggers
miofasciales1-4. Su prevalencia en la población general se estima entre un 5 y
12 %4,5. Otros estudios mencionan que un 33 % de la población manifiesta tener
al menos un síntoma ligado a ella, siendo más común en edades que oscilan entre
los 20 y 40 años2. En cambio, otros autores hablan que entre un 40 y un 60 % de
la población general presenta este tipo de disfunció. Es la causa más común del
dolor facial y según The National Institute of Dental and Craniofacial
Research, ocasiona unos gastos de, aproximadamente, 4 billones de dólares
anuales.
Se puede concluir que está
aceptado que las DTM tienen una etiología multifactorial7,9-12 que incluyen
stress emocional, traumatismos, patologías musculares, óseas, sobrecarga
articular, factores genéticos y psicosociales, edad, mala oclusión y postura,
siendo el dolor de los músculos temporales el síntoma más común. Los músculos
temporales y sus puntos trigger, comúnmente se encuentran en disfunción y
activados en pacientes con DTM y su patrón de dolor se extiende hacia la
articulación temporomandibular.
El punto gatillo miofascial
(PGM) es definido por Travell y Simons, como una zona hiperirritable de
especial sensibilidad a la palpación que se localiza en diversas partes del
músculo y que produce dolor local y dolor referido, según unos patrones concretos. Puede causar
dolor, fenómenos autonómicos y disfunción motora, no solo localmente, sino
también distalmente (dolor referido) en un área concreta que es específica y
característica de cada músculo. Muchas terapias manuales, como la inducción
miofascial, varios tipos de stretching, masajes más o menos profundos,
compresiones progresivas, así como técnicas funcionales, neuromusculares y manipulaciones,
han sido ampliamente utilizadas por osteópatas, quirprácticos y
fisioterapeutas, teniendo como diana el tejido miofascial, con excelentes
resultados. Entre estas terapias se encuentra la técnica neuromuscular (TNM).
Tiene por meta producir
modificaciones en el tejido disfuncional, estimulando la restauración de la
normalidad funcional. Esta técnica se centra, sobre todo, en la desactivación
de los puntos gatillo miofasciales, siendo efectiva para el tratamiento de las
disfunciones miofasciales.
Permite localizar las
induraciones y/o dificultades del deslizamiento dentro de tejido miofascial,
que se interpretan como una disminución de las propiedades viscoelásticas de
dicho tejido, lo que limita la doble función de filtro iónico y difusión de
nutrientes26.
HIPÓTESIS Y OBJETIVOS
Hipótesis
La técnica neuromuscular
realizada sobre la musculatura temporal en pacientes con disfunción de la ATM
produce cambios en la movilidad cervical, en la ATM y en los puntos gatillo de los músculos temporales y
maseteros.
Objetivos
En relación a la hipótesis
desarrollada, nos marcamos como objetivos comprobar si la técnica neuromuscular
sobre la musculatura temporal en pacientes con disfunción de la ATM produce
cambios en la movilidad cervical.
Además, se comprobará si la
realización de la técnica neuromuscular sobre la musculatura temporal en
pacientes con disfunción de la ATM produce cambios en el umbral de dolor a la presión en los PG de los
músculos temporales y maseteros.
Nuestro último objetivo será
comprobar si la técnica neuromuscular realizada en la musculatura temporal en
pacientes con disfunción de la ATM produce cambios en la movilidad de la ATM.
MATERIAL Y MÉTODOS
Diseño del estudio
Estudio experimental,
controlado, longitudinal, prospectivo, aleatorizado y enmascarado a doble
ciego.
Población de estudio
La población del estudio,
constituida por sujetos adultos y de ambos sexos, fue tomada de pacientes que
acuden a una consulta privada en Madrid. La muestra total fue de 10 sujetos,
todos ellos cumplieron los criterios de inclusión, fueron informados de la
realización del estudio a partir de un planteamiento inicial que les fue
presentado de la misma manera y todos ellos firmaron el consentimiento
informado.
Criterios de selección
Los criterios de inclusión
para formar parte del estudio fueron sujetos de ambos sexos que acuden a
consulta de osteopatía diagnosticados de DTM según los criterios de Maglione,
Helkimo y Criterio Diagnóstico de Investigación en Trastornos Temporomandibulares
(CDI/TTM), con edades comprendidas entre los 18 y 65 años, que pudieran tolerar
la posición de decúbito y que firmaron el documento de «consentimiento
informado» para participar en el estudio.
Los criterios de exclusión
fueron haber tomado medicación analgésica, antiinflamatorios, relajantes
musculares o antidepresivos en los últimos tres días previos a la intervención
del estudio, tener una enfermedad reumática crónica (espondilitis anquilosante,
artritis reumatoide, artritis psoriásica, síndrome de Reiter, etc…), haber
sufrido fractura mandibular o craneal y estar en tratamiento, padecimiento de
patologías degenerativas que imposibiliten el correcto posicionamiento del
paciente, sujetos edéntulos de las piezas incisivas centrales(sin dientes),
estar embarazada, presentar un estado
post-quirúrgico que afecte a la región craneomandibular,
haber recibido tratamiento osteopático del área de estudio dos meses antes de
la inclusión en el mismo, padecimiento
de alguna patología cognitiva que
dificulte la colaboración de
los sujetos, presentar patología cancerígena
y/o metastasis actual o estar recibiendo tratamiento con radioterapia y/o
quimioterapia.
Muestreo y cálculo del
tamaño muestral
Se llevó a cabo un muestreo
no probabilístico por conveniencia del estudio seleccionando una muestra de la
población elegible, constituida por pacientes que acudieron a la consulta del
investigador principal en Madrid (España), que cumplieron los criterios de
selección y aceptaron voluntariamente participar en el estudio. Calculamos el
tamaño de la muestra mediante el software Granmo v7.12 (Hospital del Mar,
Barcelona, España) con estimación en base a la algometría del músculo temporal,
para un contraste de medias entre grupos independientes, aceptando un riesgo
alfa de 0.05 y un riesgo beta de 0.2 en un contraste bilateral, se precisan 25
sujetos en el primer grupo y 25 en el segundo para detectar una diferencia
igual o superior al 21 % en la algometría entre los grupos.
Se asume una desviación
estándar común del 25 %. Se ha estimado una tasa de pérdidas de seguimiento del
10 %.
Aleatorización y
enmascaramiento
Como estudio piloto, se
conformaron dos grupos de 5 sujetos mediante una aleatorización a sobre
cerrado, siendo asignados al Grupo Experimental (GE) aquellos sujetos que
sacaban el número 1, y al Grupo Control (GC) aquellos sujetos que sacaban el
número 2, el sujeto no sabía en ningún momento al grupo que pertenecía. A su
vez cada grupo de 5 se dividirá en dominante (D) y no dominante (ND). El
evaluador no conocía la pertenencia del sujeto al grupo y no existió ninguna
relación entre evaluador e interventor. Por tanto, la técnica de
enmascaramiento fue de doble ciego.
Grupos de estudio
La muestra final fue de 10
sujetos que cumplieron los criterios de inclusión, con una edad media de 35 ±
12,91, dos hombres y ocho mujeres. Se dividieron en 5 sujetos en el GC y 5 en
el GE. En el GE se aplicó la TNM sobre la musculatura de los temporales
mientras que el GC recibió una técnica placebo consistente en la simulación de equilibración
funcional de la musculatura temporal durante el mismo tiempo que en el GE.
Protocolo del estudio
En todos los sujetos se
llevó a cabo el mismo procedimiento. Primeramente, el sujeto recibió la hoja de
información del estudio, firmó el consentimiento informado y se inició la
recogida de datos, donde se verificaron los criterios de inclusión y exclusión,
y la asignación del grupo. A continuación, se realizaron las mediciones
preintervención de todas la variables. Posteriormente, se procedió a la aplicación
de las intervenciones a cada uno de los grupos de estudio. En el GE se realizó
sobre la musculatura temporal la TNM europea con pulgar (De Lief ). El GC
recibió una técnica placebo mediante una maniobra de simulación de
equilibración funcional a nivel de la musculatura temporal. Para finalizar, se
llevaron a cabo las mediciones postintervención de todos los sujetos.
Todas las evaluaciones de
las variables fueron realizadas antes e inmediatamente después de la
intervención (pre-post) por osteópatas experimentados, distintos de quien
aplicaba las intervenciones, los cuales desconocían la distribución de los
pacientes en los grupos de estudio.
Variables de la
investigación
Se recogieron datos
correspondientes a edad, género, peso, altura, lado dominante (aplauso y
escritura), CDI/TTM y Criterios de Helkimo. Las variables inclinométricas
(Flexión, Extensión, Rotación Derecha e Izquierda, Lateroflexión Derecha e
Izquierda), algométricas (UDP de masetero derecho e izquierdo, UDP de temporal
derecho e izquierdo) y con pie de rey (abertura, diducción derecha e izquierda)
se midieron como variables dependientes.
Todas estas variables se
evaluaron preintervención e inmediatamente tras la aplicación de las técnicas.
Evaluaciones
Las mediciones se realizaron
en una sala dotada de una camilla de exploración, con temperatura estable entre
18 y 21 ºC, sin ruidos molestos y con iluminación difusa.
Se llevó a cabo la medición
de las variables antropométricas, de movilidad de la columna cervical, del
umbral e dolor a la presión y de la abertura y diducciones mandibulares.
Medición de las variables
antropométricas. Para establecer las características descriptivas basales de
la muestra, evaluamos en una única ocasión las variables de antropométricas
de clasificación muestral, las cuales fueron consignadas en una hoja de
recogida de datos: nombre, edad, peso corporal y la talla de los pacientes,
estos últimos con una Báscula médica electrónica (Seca 703, Seca, Hamburgo,
Alemania).
Medición de la movilidad
cervical. Para esta medición se utilizó un inclinómetro CROM®, que tiene las
mejores calificaciones tanto en aspectos inclinimétricos como la
reproducibilidad, validez y sensibilidad. Se realizó un protocolo de actuación
a la hora de las medidas pre y post-intervención de los seis parámetros del
movimiento cervical activo. La cabeza y cuello en posición neutra al comienzo
de cada medición. El sujeto se colocaba sentado. Se le solicitaba mantener el
tronco en una posición relajada. Se colocó el inclinómetro en la cabeza del
paciente y se realizó el protocolo de evaluación cervical registrando de forma
secuencial los movimientos de flexo-extensión, lateroflexión izquierda y
derecha y por último la rotación izquierda y derecha. Se indicó al sujeto que
realizara los movimientos «tan lejos como pueda hasta que sienta tirantez o
molestia». Cada movimiento se repitió tres veces consecutivas y se calculó la
media aritmética de las tres mediciones.
RESULTADOS
Como podemos observar se
produjeron cambios significativos en los músculos objeto de estudio, lo que
hace pensar que la TNM es una técnica terapéutica eficaz para el tratamiento de
los PGs musculares. Langevin y cols, afirmaron que el tejido conectivo laxo
está formado principalmente por fibroblastos, los cuales tienen capacidad de
mecanotransducción, es decir, capacidad de percibir e interpretar estímulos
mecánicos y modificar su citoesqueleto en respuesta a cargas mecánicas, como
las aplicadas en las técnicas manuales. Simmonds, señalaronque las terapias
manuales aplicadas sobre el tejido conectivo se utilizan principalmente para el
tratamiento del dolor con efectos a nivel local y a distancia. La explicación a
esta modificación se puede observar en diversos estudios que hablan de la TNM y
su efectividad para el tratamiento de las disfunciones miofasciales, ya que
permite localizar las induraciones y/o dificultades del deslizamiento dentro de
tejido miofascial, lo que limita la doble función de filtro iónico y difusión
de nutrientes, lo que hace que se produzca una estimulación en la restauración
de la normalidad funcional.
El hecho de que no se hayan
obtenido mejores resultados en la movilidad cervical y de la ATM, podría
atribuirse al corto tiempo de aplicación de la técnica. Ercole y cols, sugieren
que el tiempo necesario para solventar una fibrosis en un tejido miofascial
alterado es de 3 minutos, el mismo que se requiere para aliviar el dolor y para
producir una diferencia palpable en el tejido conectivo.
En cuanto a otras terapias manuales
Skillgate, en un estudio con 409 sujetos, llegaron a la conclusión que el uso
combinado de la manipulación espinal, masaje y stretching muscular era
altamente efectiva para el tratamiento del dolor no específico de espalda y
cuello. Bronfort y cols, señalan que las manipulaciones y movilizaciones
espinales son un tratamiento efectivo para diversas patologías
musculoesqueléticas en las que se encuentran las DTM. Boyles, mencionan también
la eficacia de este tipo de terapias combinada con ejercicios para el
tratamiento de las radiculopatías cervicales.
Vela y cols, realizaron un
estudio en 862 dentistas los cuales utilizaron la combinación de medicamentos,
férulas y autocuidados, para el tratamiento del dolor en pacientes con DTM; y
en los que obtuvieron muy buenos resultados. También está bastante extendido
dentro del sector médico el uso de inyecciones de ácido hialurónico y
corticoides, con resultados diversos en cuanto al tiempo y la efectividad del
tratamiento. Núñez, valoraron y observaron mejoría de la abertura bucal en
pacientes con DTM, midiendo la efectividad de la aplicación del láser de baja
intensidad (LLLT) y la aplicación de la neuroestimulación transcutánea (TENS).
Los efectos de la aplicación del LLLT también han sido demostrados, confirmando
su capacidad analgésica y antinflamatoria.
Otros estudios en los que se
buscaba valorar el efecto de la aplicación TENS en el dolor68,69 demostraron su
eficacia en la disminución del dolor en la porción anterior del temporal.
CONCLUSIONES
Atendiendo a los resultados
del presente estudio se puede concluir que la TNM sobre la musculatura temporal
produce un aumento en el UDP de los PGs de los músculos maseteros y temporales.
No se observaron cambios en el resto de las mediciones, ni en la movilidad cervical
ni en la apertura de la boca.
RECUERDEN;
Dentro de la osteopatía no
entendemos de enfermedades ni lesiones como tal y por tanto no las tratamos, de
lo que hablamos es de alteraciones estructurales o problemas de restricciones
de movilidad o funcionales en el cuerpo que son las bases de la Osteopatía y
este no es un caso distinto a otros tantos en los que ayudamos a la gente con
sus problemas.
Un estudio biomecánico
profundo por parte del Osteópata, podrá determinar el origen de dicho dolor, y
aplicando las correcciones osteopáticas oportunas, eliminar o mitigar los
dolores en el peor de los casos, siempre que la estructura sea el origen de la
causa.
No hay comentarios:
Publicar un comentario