LA OSTEOPATÍA VISCERAL Y SU EFECTO A TRAVÉS DE LA MANIPULACIÓN TORÁCICA EN PACIENTES CON DISPEPSIA

 

[ ENSAYO CLÍNICO ALEATORIZADO ]

Laura Argüelles Movillo (PT, DO), Javier González Iglesias (PT, DO, PhD), Jesús Ángel Pérez Fernández (PhD), Ana Silvia Puente González (PT, PhD).

Del 12 de abril de 2020

Introducción. La dispepsia funcional (DF) es aquella en  la que no se conoce la causa. Su diagnóstico es difícil y costoso, y suele hacerse por exclusión, una vez identificadas la presencia de uno o más de los siguientes síntomas: plenitud posprandial, saciedad temprana y dolor o quemazón epigástricos, sin evidencia de ninguna enfermedad estructural que pudiera justificar dicha sintomatología tras una evaluación clínica rutinaria.

Objetivos. Valorar y cuantificar los cambios producidos en la algometría de las espinosas torácicas T4/T5/T6 y de los puntos gatillo del trapecio superior, y en la baropodometría tras un tratamiento osteopático visceral.

Material y métodos. Ensayo clínico aleatorizado, doble ciego. Participaron 60 sujetos entre los 18 y los 45 años con dispepsia funcional, aleatorizados en 2 grupos. Ambos  grupos recibieron un tratamiento de electrotermoterapia, añadiéndose 3 técnicas osteopáticas al grupo experimental. Se llevó a cabo su seguimiento durante 4 semanas.

Resultados. La manipulación sobre las espinosas torácicas modifica significativamente el UDP en el grupo de tratamiento osteopático y además existe una evolución entre sesiones (T4 p < 0,05, T5 y T6 p < 0,001), no produciéndose cambios significativos para el grupo control (p > 0,05). Existen cambios significativos del UDP de los puntos trigger del trapecio superior en las mediciones pre-post tratamiento, tanto para el grupo experimental como para el grupo control. No se evidencian cambios en la baropodometría para ninguno de los 2 grupos.

Conclusiones. El protocolo de manipulación torácica, stretching del diafragma y la técnica hemodinámica abdominal mejora de forma significativa la algometría sobre T4/T5/T6 tanto dentro de la misma sesión como entre sesiones. Existe una mejoría significativa sobre los UDP de los trigger points del trapecio superior de manera intragrupal dentro de la misma sesión.

INTRODUCCIÓN

La dispepsia funcional (DF) es aquella en la que no se conoce la causa, cuyo diagnóstico es difícil y costoso, y suele ser por exclusión debido a que las pruebas necesarias tales como ecografías, analíticas o endoscopias digestivas altas, están indicadas habitualmente sólo en personas mayores de 55 años y con una serie de síntomas preocupantes como pérdida de peso significativa y no intencionada, disfagia, sangrado digestivo, masa abdominal palpable, anemia ferropénica, etc.

Actualmente, siguiendo los nuevos criterios de Roma (IV) de los trastornos funcionales digestivos en la práctica clínica, su diagnóstico se caracteriza por la presencia de uno o más de los siguientes síntomas: plenitud posprandial, saciedad temprana y dolor o quemazón epigástricos, sin evidencia de ninguna enfermedad estructural que pudiera justificar dicha sintomatología tras una evaluación clínica rutinaria. Estos criterios deben cumplirse durante los últimos 3 meses con inicio de los síntomas al menos 6 meses antes del diagnóstico y con una frecuencia de, por lo menos, una vez por semana.

La prevalencia de la DF en países como Estados Unidos, Canadá e Inglaterra oscila entre el 8% y el 12%4. En España, la prevalencia de pacientes tipificados como dispépticos funcionales en atención primaria es del 14,1% y del 35,5%, en atención especializada5,6. En general, se estima una prevalencia en población adulta del 7-34% si se refiere a dolor en el abdomen superior y del 23-45% si se utiliza una definición más amplia que incluya síntomas del tracto gastrointestinal superior y una incidencia del 1-9%, siendo más frecuente en mujeres (29,5%) que en hombres (18,5%).

Debido a esta elevada prevalencia supone un elevado coste tanto de consumo de recursos sanitarios como de reducción de la productividad laboral. La intervención sobre la DF actualmente incluye, fundamentalmente, la modificación del estilo de vida e instauración de medidas higiénico-dietéticas, la erradicación del Helicobacter Pylori, el tratamiento empírico antisecretor, principalmente mediante inhibidores de la bomba de protones, que presentan mejores resultados que los antiácidos, y por último, la realización de una endoscopia digestiva alta. Este orden también atiende a los estudios de coste-efectividad realizados y a los efectos secundarios que han puesto de manifiesto alguno de ellos.

Al margen de la intervención preferente, la utilidad de ansiolíticos, antidepresivos tricíclicos e inhibidores a la recaptación de serotonina ha mostrado algún resultado favorable pero en estudios de baja calidad metodológica. Algo parecido ocurre con las intervenciones psicológicas como la relajación, la hipnoterapia o la terapia cognitiva.

Sin embargo, atendiendo a los diferentes estudios, no se ha establecido una intervención normalizada que pueda considerarse verdaderamente eficaz para todos los pacientes con DF, en gran medida por la variabilidad sintomática y el desconocimiento de su fisiopatología. Por todo ello, el objetivo de este estudio fue evaluar el efecto del abordaje osteopático en pacientes con DF, estudiando si un protocolo de abordaje terapéutico visceral produce un aumento del umbral de dolor a la presión en la columna dorsal media y de los puntos gatillo miofasciales (PGM) del trapecio superior (PGM1 y PGM2) así como cambios en la estática postural del paciente.

MATERIAL Y MÉTODOS

Diseño del estudio

Se realizó un estudio tipo ensayo clínico aleatorizado, controlado y doble ciego, con los pacientes y los evaluadores cegados. El estudio tuvo una duración de 21 días con 3 sesiones de tratamiento y 7 evaluaciones. Para poder llevar a cabo este ensayo clínico se recibió la autorización del Comité Ético del Principado de Asturias.

Muestra del estudio

Se realizó un muestreo consecutivo por conveniencia a partir de los pacientes que acudieron a un Centro de Osteopatía que presentaban DF y cervicalgia y cumplían los criterios de selección. La obtención de la muestra y desarrollo del estudio se realizó desde mayo de 2018 hasta mayo de 2019. Para su inclusión en el estudio los sujetos debían tener una edad comprendida entre los 18 y los 45 años, un índice de masa corporal (IMC) menor 30 kg/m2, diagnosticados de DF (digestiones pesadas, hinchazón abdominal, dolor o ardor de estómago y/o gases) y cervicalgia. Todos ellos debían de dar negativo a la prueba de Helicobacter Pylori y firmar el consentimiento informado para su inclusión en dicho estudio. A su vez, se excluyeron aquellos sujetos que presentaran alguna patología digestiva específica (hernias de hiato, enfermedad de Crohn, úlceras estomacales o duodenales…), diástasis abdominal o, en el caso de ser mujeres, estar embarazadas.

Tampoco podían tomar ningún tratamiento farmacológico que interfiera en el estudio, principalmente omeprazol, ni presentar cirugías abdominales o dorso-lumbares, patología vascular, infecciosa, neurológica o tumoral, además de presentar alguna contraindicación a la intervención o imposibilidad para realizar alguna de las pruebas.

Protocolo de la intervención

Tras la firma del consentimiento informado, superados los criterios de selección y realizada la evaluación basal, los sujetos fueron asignados de forma aleatoria en dos grupos, grupo de intervención (GI) y grupo de control (GC). Tanto los sujetos del estudio como los evaluadores fueron cegados a la intervención.

La aleatorización se realizó mediante secuencia numérica generada por ordenador con una razón 1/1 (EPIDAT 4.2). Tanto en el GI como en el GC se realizaron las mismas evaluaciones, solo difiriendo la intervención sobre los sujetos de cada grupo. El estudio tuvo una duración de 21 días, donde se realizaron 7 evaluaciones y 3 sesiones de tratamiento según el grupo. Las sesiones de tratamiento se llevaron a cabo con una semana de distancia entre ellas, realizándose una evaluación previa y otra posterior a cada sesión, además de una última evaluación al final del estudio, una semana después de la última sesión de tratamiento.

En todas las evaluaciones se tomaron datos de todas las variables, salvo las independientes, que solo se tomaron en la primera evaluación. Las variables antropométricas y sociodemográficas recogidas, variables independientes, fueron la edad, talla, peso, IMC y sexo. Otra de las variables fue el umbral de dolor a la presión (UDP) (Kg/cm2), que se midió mediante algometría de presión en los puntos gatillo miofasciales del músculo trapecio superior (PG1 y PG2) de ambos lados, así como, en las espinosas de las vértebras T4, T5 y T6. Se utilizó un algómetro analógico (Wagner Force Dial FDK20) compuesto por un cabezal de goma (1 cm) unido a un manómetro. Se siguió el procedimiento descrito por Fischer. Para la medición a nivel de las espinosas torácicas se colocó al paciente en decúbito prono con los hombros relajados y para los puntos gatillo del trapecio superior (PG1 y PG2) el paciente estaba en sedestación, también con los hombros relajados. El algómetro se situó perpendicular al punto y se anotó el registro en el momento que el paciente comenzó a sentir molestia con la presión. Se realizaron 3 mediciones por cada punto y, posteriormente, se calculó la media de las 2 medidas mínimas. Este procedimiento de algometría presenta una fiabilidad intra-examinador de 0,91-0,9215,16 (95% IC 0,82-0,97) para la medición del umbral de dolor a la presión e inter-examinador del ICC= 0,854916.

Para las variables del estudio baropodométrico se midió el porcentaje de carga del pie izquierdo y del pie derecho, del antepié y del retropié de cada uno de ellos. Se utilizó una plataforma de presiones (Rs Scan Gait Plate). Se siguieron las directrices descritas por Gagey, situando al sujeto en bipedestación, descalzo, con los pies separados 5-10 cm.

La intervención fue diferente en cada uno de los grupos de estudio, realizándose 3 sesiones de tratamiento en los días 1, 7 y 14 del estudio. En ambos grupos se aplicó un protocolo de termoelectroterapia en la región cervical mediante infrarrojos durante 20 minutos y TENS continuo, con frecuencia de 100 Hz, durante 20 minutos, con la intensidad ajustada para producir una sensación de hormigueo, sin llegar a generar contracción muscular.

En el GI además del protocolo de termoelectroterapia se realizó un protocolo de tratamiento osteopático de 3 sesiones que consistió en la aplicación de tres técnicas: técnica de manipulación bilateral de dorsales medias (T5-T6) en extensión con el paciente en decúbito supino; stretching del diafragma en decúbito supino, realizando tracción de la parrilla costal hacia craneal mientras el paciente respira lenta y profundamente durante 10 ciclos respiratorios; y, para finalizar, se realizó una técnica visceral hemodinámica global del abdomen, con el paciente en decúbito supino en Trendelemburg y ejerciendo una tracción sobre la masa visceral abdominal en sentido craneal durante la inspiración profunda, pudiendo acompañar dicha tracción de una ligera vibración, durante la espiración se mantiene dicha tracción o se relaja la tensión acumulada. Se realizó esta última técnica durante 10 ciclos respiratorios.

RESULTADOS

La muestra estuvo conformada por 40 sujetos, igualmente divididos en el grupo experimental (n=20) y el grupo control (n=20), de los cuales 77.5% fueron mujeres y 22.5% hombres, con una edad promedio de 42,2 ± 11,4 años, peso de 64,5 ± 11,7 kg, talla de 1,638 ± 0,083 y dolor lumbar de grado 5,08 ± 1,23, según la Escala Numérica Visual. Se confirmó que la muestra sigue una distribución normal, habiendo sido siempre verificada para las variables de estudio, por lo que se utilizó una prueba paramétrica para compararlas.

Se observó un aumento significativo de los valores del UDP de los PGM pre-post intervención, cuyo nivel de significancia ascendió a medida que avanzaron las sesiones, y con independencia del grupo de estudio. Los tamaños del efecto fueron en general superiores en el GE respecto al GC. No se observó una evolución significativa entre intervenciones para ninguno de los grupos de estudio. En ambos grupos el tamaño del efecto observado fue pequeño o pequeño-moderado.

No se observaron modificaciones significativas en la distribución de pesos pre-post intervención, ni en los 5 minutos posteriores a la misma sobre los sujetos de ninguno de los grupos. Los tamaños del efecto en ambos casos y para ambos grupos fueron pequeños.

Entre las pre-intervenciones 1 y 2 del grupo control se observó una disminución significativa de peso sobre el antepié derecho. Consecuentemente se observa un aumento del peso sobre ambos retropiés, pero sin llegar a ser estadísticamente significativo. El tamaño del efecto de esta observación es bajo-moderado. El nivel de significancia estadística de esta observación disminuyó o incluso desapareció a medida que avanzaron las sesiones.

DISCUSIÓN

Los resultados obtenidos muestran que existen cambios significativos sobre el UDP en las espinosas torácicas en el GE tanto dentro de la misma sesión, comparando las mediciones pre y post-intervención, como en la evolución del tratamiento, siendo el cambio más importante sobre T5, vértebra sobre la que realizamos la técnica de manipulación con impulso. Por su parte, en el GC se observaron cambios dentro de la misma sesión en algunos casos, pero no se observó una evolución significativa en el tiempo. Estos resultados positivos que genera la manipulación espinal coinciden con los obtenidos en otros estudios similares.

Además, en este estudio se  analizaron la evolución de los sujetos durante un periodo total de 4 semanas, observándose que el GE ha ido mejorando a lo largo de las sesiones. Existen estudios específicos que relacionan la evolución en las primeras semanas con la mejoría a largo plazo por lo que sería interesante para investigaciones futuras llevar a cabo un seguimiento de mayor duración para ver si esta mejora se mantiene en el tiempo. La algometría realizada sobre los PGM del trapecio superior presenta diferencias significativas para ambos grupos dentro de la misma sesión, haciéndose más notable esta mejora a medida que avanzan las sesiones. No obstante, no se pudo evidenciar una evolución entre sesiones para ninguno de los dos grupos, a pesar de que los valores medios registrados presentan una evolución más positiva en el grupo experimental respecto al grupo de control en los 4 puntos medidos.

Esto puede ser debido a diferentes situaciones, tales como la aplicación de TENS sobre el trapecio superior que se realizó en ambos grupos de estudio durante 20 minutos, o a las respiraciones profundas diafragmáticas que también realizaron ambos grupos de estudio, debido a que al mejorar la movilidad diafragmática podría mejorar el dolor de territorios inervados también por el nervio frénico (C3-C4-C5) como sería el caso del trapecio superior. La mejoría no se mantiene en el tiempo, posiblemente debido a que existen factores externos no controlados, los cuales pudieron enmascarar una evolución positiva, como podría ser la postura del paciente, la práctica deportiva y laboral o el estrés entre otros.

En relación a las distribuciones de cargas en la baropodometría, no se observan cambios significativos en el GE, encontrándose diferencias en el grupo control de manera aislada entre la primera y la segunda sesión aunque éstas no se mantienen en el tiempo de forma estable.

No existe evolución entre la medida hecha inmediatamente después del tratamiento ni la que se repite a los 5 min del mismo para ninguno de los dos grupos. Se ha estudiado la modificación de los parámetros baropodométricos tras la aplicación de técnicas manuales como la manipulación global de la pelvis, la manipulación occipito-atlo-axoidea o la descompresión de la articulación tibio-peronea-astragalina encontrando resultados diversos, algunos con cambios en los parámetros y otros con resultados negativos.

De este modo, podríamos pensar que la manipulación sobre un segmento vertebral puede llevar asociado un cambio en la estática del paciente, sin embargo, la manipulación sobre T5, el stretching del diafragma y la maniobra abdominal son insuficientes para conseguir algún cambio en la distribución de cargas.

CONCLUSIONES

El protocolo de manipulación torácica, tratamiento del diafragma y maniobra abdominal mejora la algometría en las espinosas de T4-T5-T6. Existen cambios significativos intragrupales dentro de la misma sesión para el UDP de los trigger points del trapecio superior PG1 y PG2. Sin embargo, no se observaron diferencias intergrupales. Esta intervención no provoca cambios en la distribución de cargas en el análisis baropodométrico.

RECUERDEN;

Dentro de la osteopatía no entendemos de enfermedades ni lesiones como tal y por tanto no las tratamos, de lo que hablamos es de alteraciones estructurales o problemas de restricciones de movilidad o funcionales en el cuerpo que son las bases de la Osteopatía y este no es un caso distinto a otros tantos en los que ayudamos a la gente con sus problemas.

Un estudio biomecánico profundo por parte del Osteópata, podrá determinar el origen de dicho dolor, y aplicando las correcciones osteopáticas oportunas, eliminar o mitigar los dolores en el peor de los casos, siempre que la estructura sea el origen de la causa.