[ ENSAYO CLÍNICO ]
João Chagas Saraiva (PT, DO).
Del 3 de abril de 2020
Introducción. El dolor
lumbar (DL) es la causa de discapacidad más común en el mundo. Su prevalencia
se ha duplicado en los últimos 20 años. La manipulación visceral (MV) forma
parte del tratamiento de osteopatía, por la relación fascial y nerviosa de las
vísceras con los síntomas que presentan los pacientes. Las disfunciones de las
visceras abdominales pueden empeorar o mantener el dolor lumbar debido a su
relación con esta región. Se han realizado pocos estudios sobre manipulación
visceral, sin embargo, es importante continuar demostrando la validez científica
de este enfoque.
Objetivos. El objetivo
de este estudio es determinar los efectos inmediatos de la manipulación
visceral de la raíz del mesenterio en sujetos con lumbalgia inespecífica,
evaluando las apófisis espinosas y los miotomas de T10 a L1.
Material y métodos. Estudio
clínico aleatorizado, controlado, cegado, realizado en 40 sujetos con dolor
lumbar inespecífico. Los pacientes fueron evaluados inicialment mediante
algometría en las apófisis espinosas de T10 a L1 y sus respectivos miotomas.
Además, respondieron a la Escala Analógica Visual para la valoración del dolor
lumbar. El grupo experimental recibió la técnica de raíz de mesenterio y el
grupo control una técnica placebo. Ambos grupos fueron evaluados inmediatamente
con algometría.
Resultados. Solo la
mitad de los puntos evaluados en estudio muestran cambios estadísticamente
significativos entre ambos grupos, apófisis espinosas de T11 y T12, miotomas
derechos de T10, T11 y L1 y miotoma izquierdo de L1.
Conclusiones. La VM de la
raíz del mesenterio parece elevar el umbral de dolor a la presión en las
apófisis espinosas de T11 y T12 y en los miotomas de T10, T11 y L1 del lado
derecho y L1 del lado izquierdo, en sujetos con dolor lumbar.
INTRODUCCIÓN
El dolor lumbar (DL) es la principal causa
mundial de discapacidad y es un factor determinante en la limitación del
desempeño profesional a nivel mundial, con consecuencias nocivas en la calidad
de vida y un enorme impacto económico tanto en el sistema de salud como en el
absentismo laboral. La prevalencia de DL se ha duplicado en los últimos 20
años. Aproximadamente el 50% de la población tiene síntomas de DL una vez al
año y el 80% los tendrá al menos una vez en su vida. La mayoría de la población
presenta DL agudo, de corta duración, y se recupera en pocas semanas, con o sin
tratamiento, pero un pequeño porcentaje de la población con DL agudo evoluciona
a DL crónico.
El DL puede clasificarse clínicamente en tres
categorías: patología vertebral específica, dolor radicular y DL inespecífico.
El DL inespecífico se define como una comorbilidad sin causa conocida.
La causa del dolor en estos casos puede estar
relacionada con cambios de postura o con el desarrollo de trastornos articulares,
ligamentosos y miofasciales. En una revisión de la literatura, se encontró que
el 85% de los casos de DL son inespecíficos y funcionales, a los que no se les
puede dar un diagnóstico patológico o anatómico.
Algunos autores argumentan que las imágenes no
siempre pueden revelar las causas somáticas del dolor, però un modelo puramente
biomecánico para el análisis de DL
tampoco parece ser suficiente. El DL es el motivo
de consulta más frecuente de los pacientes que buscan un osteópata.
El tratamiento de osteopatía se caracteriza por un
abordaje holístico del paciente y las técnicas osteopáticas pueden aplicarse a
diferentes regiones y tejidos, a menudo distantes del área sintomática,
dependiendo de la valoración del terapeuta.
Los resultados de un estudio sugieren que el
tratamiento osteopático disminuye el dolor y mejora el estado funcional de los
pacientes con DL.
Otro estudio indica que la osteopatía reduce
significativamente el LD, siendo el nivel de reducción del dolor mayor que el
encontrado grupo placebo y persistiendo durante al menos 3 meses. La
manipulación espinal, sin asociación con más técnicas, puede reducir el dolor y
la discapacidad. El tratamiento de la lumbalgia suele estar dirigido a las
estructuras lumbares, sin embargo, es común que se asocie con trastornos
respiratorios, lo que sugiere que el DL no es un problema puramente
musculoesquelético.
Un estudio sobre técnicas de liberación diafragmàtica
encontró que la patología, además de alterar la función del diafragma, altera
los tejidos neurológicamente relacionados con ese nivel medular. Se ha
investigado la asociación entre los cambios en el movimiento fascial y visceral
y los síntomas que presentan los pacientes. En un estudio sobre la influencia
de la movilidad renal en el DL, los resultados revelaron que la afectación de
la fàsciase relacionaba tanto en el funcionamiento visceral como en el dolor en
estos pacientes. Otro estudio demostroun aumento inmediato del umbral de dolor
en puntos de la región lumbar en pacientes asintomáticos, después de la manipulación
visceral (MV).
El razonamiento clínico de este abordaje
terapéutico es que las disfunciones viscerales pueden desencadenar o exacerbar
los síntomas de DL cuando existe una limitación de movimiento entre las
vísceras y el tejido que las sustenta, proceso que puedemanifestarse a través
de dos mecanismos: dolor visceral referido o sensibilización central, aunque
los mecanismos por los cuales la MV puede tener un efecto sobre el dolor aún no
se comprenden completamente. La base de la MV se basa en el concepto de
limitación fascial, por lo que la fascia puede estar limitada por adherències (cirugía,
inflamación o traumatismo), ptosis, espasmos viscerales, disfunciones
estructurales o disfunciones craneosacras. En consecuencia, esta limitación
fascial afecta a las vísceras, lo que puede comprometer la contribución neurovegetativa
y hemodinámica, así como su movilidad y motilidad. El dolor visceral no implica
necesariamente daño tisular. La distensión excesiva, la contracción anormal de
vísceras huecas o el estiramiento repentino de la cápsula y la tracción de
vasos y ligamentos también pueden desencadenar hiperalgesia visceral. El dolor
visceral y somático comparten mecanismos similares.
Los Tejidos somáticos pueden ser el origen del
dolor derivado de la presencia de estímulos recurrentes y/o prolongados de
lasvísceras. Una patología visceral puede manifestarse inicialmente en el
sistema muscular en forma de contractura muscular, espasmo muscular y cordones
miálgicos. Por ejemplo, uno de los signos de disfunción visceral en el intestino
grueso es la presencia de cordones miálgicos en la musculatura paravertebral
lumbar. Es posible que las disfunciones viscerales contribuyan al desarrollo y
mantenimiento de la lumbalgia en algunos pacientes y que las terapias estándar,
que no se dirigen directamente a las vísceras y la fascia circundante, puedan
descuidar un componente importante de la fuente del dolor.
Un estudio que comparó un grupo con intervención
de osteopatia estructural sin manipulación visceral y otro con intervención
estructural y MV en DL crónico concluyó que el grupo que recibió tratamiento
visceral redujo el dolor, aumentó la función y tuvo impactos positivos en la
calidad de vida demostrando la importancia de la MV en el manejo de estos
pacientes. Varios estudios han demostrado la estrecha relación entre la columna
lumbar y el diafragma. El diafragma, además de su función respiratoria, también
juega un papel importante en la estabilización del tronco y el control
postural.
El pilar Izquierdo del diafragma se relaciona con
el ángulo duodenoyeyunal a través del músculo de Treitz, músculo de suspensión duodenal,
habiéndose destacado las repercusiones de las hipertonías diafragmáticas en
relación a este ángulo. La raíz del mesenterio, que nace cerca de la arteria
mesentérica superior, involucra al ángulo duodenal-yeyunal y todo el sistema
gastrointestinal hasta terminar distalmente en el mesorrecto. El mesenterio del
intestino delgado y el mesocolon derecho no son estructuras distintas, sino
partes de la misma estructura. Esta continuidad también se puede ver entre el
mesocolon derecho y transverso, entre el mesocolon transversal e izquierdo y
entre el mesocòlon izquierdo y mesorrecto2.
La confluencia del mesenterio ocurre tanto a
nivel de las uniones ileocecales rectosigmoideas, como a nivel de los ángulos
cólicos hepático y esplénico. La controversia en torno al mesenterio està relacionada
con un factor de continuidad, y es incorrecto separar la fascia visceral y
somática. Es común que los osteópatas dirijan su tratamiento a tejidos alejados
de la región sintomática, que suele tener una relación neurovegetativa,
biomecánica o fascial con la sintomatología del paciente. Existe un interés
creciente en el campo de la osteopatía visceral, con el fin de demostrar su
validez científica, sin embargo aún existen pocos estudios sobre técnicas de
manipulación visceral.
Como hipótesis, se esperaba que la manipulación
de la raíz del mesenterio aumente el umbral de dolor a la presión de los
esclerotomas de T10 a L1 y en la correspondiente musculatura paravertebral,
cuando se compara con individuos que solo reciben tratamiento con placebo.
El objectivo general del estudio es evaluar el
efecto de la manipulación de la raíz mesentérica sobre la lumbalgia, más
concretamente el efecto de esta técnica sobre el umbral de dolor a la presión
de los esclerotomas de T10 a L1 y miotomas correspondientes.
MATERIAL Y MÉTODOS
Diseño del
estudio
Se realizó un ensayo clínico controlado
aleatorizado cegado con una muestra no probabilística por conveniencia.
Muestra del
estudio
La aleatorización de los individuos para
dividirlos en los dos grupos se realizó por orden de entrada en el estudio,
utilizando una secuencia aleatoria generada por el sitio web
www.randomizer.org. Los participantes fueron reclutados vía telefónica, a
partir de una lista de usuarios que previamente habían sido monitoreados o que,
al iniciar el tratamiento de osteopatía, cumplían los criterios definidos. La
recogida de datos se realizó en la Clínica Fisiátrica da Guarda, en la ciudad
de Guarda, Portugal.
El Comité de Ética de la Universidad de Beira
Interior emitió un dictamen favorable al presente estudio. Los individuos que
participaron en el estudio tenían entre 18 y 65 años, DL inespecífico de al
menos 3 meses de evolución, DL en reposo en la última semana, al menos con intensidad
4 en la EVA y que firmaron el consentimiento informado. Los criterios de
exclusión se definieron como cualquier contraindicación para la manipulación
visceral, cirugía en los últimos 6 meses, patología espinal grave (por ejemplo
metástasis ósea, fracturas de columna, enfermedad inflamatoria o infecciosa,
síndrome de la cola de caballo o estenosis del canal), enfermedad metabòlica o
cardiovascular, embarazo, presencia de bandera roja en la columna lumbar y fase
aguda/inflamatoria de enfermedades gastrointestinales o urinarias, como
colecistitis, cálculos renales, peritonitis, apendicitis, etc.
Se pidió a todos los individuos que no realizaran
ejercicio intenso el día de la sesión ni tratamientos osteopáticos en los 30
días anteriores a la sesión.
Protocolo de
la intervención
Los participantes recibieron un consentimiento
informado que debían firmar para garantizar la participación en el estudio.
Tras la recogida de datos, los individuos fueron sometidos a una valoración
inicial, que se realizó antes de la intervención y consistió en valorar el
umbral de dolor a la presión de la apófisis espinosa de los segmentos desde T10
a L1 y la musculatura paravertebral a estos niveles, 2 cm lateralmente a la
columna a ambos lados estando el sujeto en posición de decúbito prono. Esta
valoración se realizó con el algómetro (Dinamómetro PCE-FM 200-Alemania)
colocado perpendicular al punto a evaluar y aumentando la presión 1 kg/cm2/s de
forma continua hasta despertar el dolor para medir el umbral de dolor a la
presión en estos puntos. Se instruyó a los pacientes para que alertaran al
terapeuta cuando percibieran un cambio de sensibilidad al aumento de presión,
quien solo entonces verificó el valor del algómetro, registrándolo. El
terapeuta registró 3 valores para cada punto con un intervalo de 20 segundos
entre cada medición y, posteriormente, se calculo el promedio de estos valores
para cada punto.
Luego, los participantes fueron sometidos a la
sesión de intervención. Los individuos del grupo experimental recibieron la técnica
de la raíz del mesenterio, que consistió en colocar al paciente en decúbito
lateral izquierdo sobre la camilla con las extremidades inferiores flexionadas,
el terapeuta detrás del paciente con las manos juntas medialmente al colon izquierdo,
con tensión tisular hacia hombro derecho del paciente y al final liberando la
tensión impuesta, repitiendo este movimiento 10 veces. Los individuos del grupo
control se sometieron a una sesión con una intervención placebo, que consistió
en colocar las manos sobre la región abdominal, similar a la técnica de
diafragma cruzado sin intención terapéutica, solicitando 10 ciclos de
respiración profunda, sin movilización o cualquier otro movimiento inducido por
el terapeuta. Esta sesión fue realizada por un solo terapeuta.
Inmediatamente después de la sesión (intervalo de
1 minuto), tanto en el grupo control como en el grupo experimental, los sujetos
fueron nuevamente sometidos a evaluación, repitiendo el procedimiento de
algometría descrito en la evaluación inicial.
Análisis
estadístico
Después de la recolección de datos, se realizó un
análisis estadístico. Primero, se llevó a cabo la estadística descriptiva de la
muestra (media y desviación estándar).
Posteriormente, se comparó el grupo control con el grupo experimental en el
estado preintervención, para determinar que no existían diferencias significativas
entre ambos. Luego, se realizó un análisis estadístico postintervención de las
variables dependientes más relevantes del estudio para verificar si el
tratamiento generó cambios significativos en alguno de los dos grupos.
El análisis de normalidad se realizó mediante la
prueba de Kolmogorov-Smirnov. Las comparaciones fueron realizadas mediante la
prueba t de Student. Se consideró un nivel de significación p<0,05.
RESULTADOS
La muestra estuvo conformada por 40 sujetos, igualment
divididos en el grupo experimental (n=20) y el grupo control (n=20), de los
cuales 77.5% fueron mujeres y 22.5% hombres, con una edad promedio de 42,2 ±
11,4 años, peso de 64,5 ± 11,7 kg, talla de 1,638 ± 0,083 y dolor lumbar de
grado 5,08 ± 1,23, según la Escala Numérica Visual. Se confirmó que la muestra
sigue una distribución normal, habiendo sido siempre verificada para las
variables de estudio, por lo que se utilizó una prueba paramétrica para
compararlas.
No existen diferencias en las variables de
caracterización entre los Grupos Experimental y Control, por lo que podemos
concluir que los dos grupos son homogéneos. En cuanto a las variables
dependientes en el momento preintervención, se verificó un valor de prueba
superior al 5%, demostrando que los dos grupos son homogéneos. En el Grupo
Control no existen diferencias estadísticamente significativas en la algometría
en las mediciones pre y postintervención, para todas las variables. En el Grupo
Experimental existen diferencias estadísticamente significatives en las
mediciones de algometría en la preintervención y en la posintervención, para
todas las variables.
Los valores de algometría del Grupo Experimental,
aumentan para todas las variables, siendo las diferencias observadas siempre
estadísticamente significativas (p <0.05), verificándose lo contrario para
el Grupo Control.
En cuanto a la comparación de las variables dependientes
entre los dos grupos, experimental y control, existen diferencias
estadísticamente significativas en seis de las doce variables de estudio.
Por tanto, la variación en los valores de la
evaluación de algometría para las variables espinosa T11 y T12, miotoma derecho
T10, T11 y L1 y miotoma izquierdo L1 es significativamente mayor para el Grupo
Experimental en comparación con el Grupo Control, pero la variación de los
valores de la evaluación de algometría para las variables espinosa T10 y T11,
miotoma derecho T12 y miotoma izquierdo T10, T11 y T12 no varía
significativamente entre el Grupo Experimental y el Grupo Control, aunque
siempre es mayor en la muestra del Grupo Experimental. Los valores de grupo y
de prueba están cerca de ser significativos, a saber, los miotomas de T12 y el miotoma
de T10 izquierdo.
DISCUSIÓN
Se ha demostrado que la MV de la raíz del
mesenterio aumenta el umbral de dolor a la presión en los puntos de esclerotoma
T11 y T12, y en los miotomas de T10, T11 y L1 a la derecha y en el miotoma de
L1 a la izquierda.
Aunque están cerca de ser significativos, más
específicamente los miotomas de T12 a la derecha e izquierda y el miotoma de
T10 a la izquierda, en el resto de puntós musculares y óseos no hubo
diferencias significativas.
El aumento del umbral de dolor a la presión de
los miotomas de L1 coincide bilateralmente con los resultados encontrados en
otros estudios similares. En el resto de puntos donde hubo diferencias
significativas no se encontró una bibliografía con datos que puedan
relacionarse con los encontrados. Estudios previos ya han demostrado la
relación entre la terapia manual en la columna y el aumento del umbral de dolor
a la presión en los puntos musculares y óseos relacionados con el nivel
metamérico.
Sin embargo, existen pocos estudios que hayan utilizado
técnicas dirigidas a la esfera visceral y hayan comprobado su acción sobre los
correspondientes miotomas y esclerotomas. La técnica en estudio influye
indirectamente en el diafragma por las relaciones anatómicas que tiene la raíz
del mesenterio con el mismo.
La liberación del diafragma demostró ser una
parte importante del tratamiento osteopático en individuos con DL inespecífico,
lo que puede haber influido en los resultados. Los resultados encontrados en términos
de aumento del umbral de dolor a la presión en las apófisis espinosas de T11 y
de T12 son pioneros, ya que solo se habían obtenido resultados similares a
través de la manipulación espinal.
Los efectos sobre estos niveles medulares pueden
explicarse por la relación neurológica con el intestino delgado y su íntima
relación
con el mesenterio. Se sabe que la patología
visceral puede manifestarse en el sistema musculoesquelético a través de
cordones miálgicos y espasmos y que las disfunciones viscerales pueden
desencadenar o agravar los síntomas del dolor musculoesquelético, ya sea por
dolor referido o por sensibilización central, pero los mecanismos por los que
la MV disminuyó el umbral del dolor a la presión aún no están claros.
La principal limitación de este estudio es el
hecho de que la evaluación se realizó en un solo momento. La evaluación solo se
centró en la percepción del dolor a la presión en puntos específicos y no contó
con otros parámetros de evaluación, como la movilidad articular.
Además, existen limitaciones en cuanto a la falta
de pautas para verificar la adecuación de las técnicas placebo para la
elaboración de este tipo de estudio y que solo se utilizó una técnica que no es
reflejo de un abordaje osteopático completo. Es necesario establecer nuevas
pautas para la investigación de la manipulación visceral con el fin de extraer
más conclusions que resulten significativas para la práctica clínica.
Las investigaciones futuras sobre este tema
también serán importantes para determinar si estos cambios se mantienen en el tiempo
y si la duración y frecuencia del tratamiento cambian los resultados
encontrados.
Teniendo en cuenta que los resultados mostraron
que dentro del grupo experimental la diferencia entre la pre y post
intervención es significativa, cabe destacar el interés por investigar esta
técnica en otros grupos de individuos y/o en diferentes condiciones.
También se enfatiza la necesidad de estudios
sobre los efectos de la MV, para probar científicamente los resultados
encontrados clínicamente.
CONCLUSIONES
La MV de la raíz del mesenterio en pacientes con
LD inespecífica parece ser eficaz para reducir la sensibilidad al dolor en el
miotoma de L1 de forma bilateral, en los miotomas derechos de T10 y de T11 y en
los esclerotomas de T11 y de T12. En relación al resto de puntós evaluados, no
se encontraron diferencias significativas.
RECUERDEN;
Dentro de la osteopatía no
entendemos de enfermedades ni lesiones como tal y por tanto no las tratamos, de
lo que hablamos es de alteraciones estructurales o problemas de restricciones
de movilidad o funcionales en el cuerpo que son las bases de la Osteopatía y
este no es un caso distinto a otros tantos en los que ayudamos a la gente con
sus problemas.
Un estudio biomecánico
profundo por parte del Osteópata, podrá determinar el origen de dicho dolor, y
aplicando las correcciones osteopáticas oportunas, eliminar o mitigar los
dolores en el peor de los casos, siempre que la estructura sea el origen de la
causa.
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