[ REVISIÓN SISTEMÁTICA ]
Pedro Manuel Ruiz Fernández
(PT,DO,PhD), y Cleofás Rodríguez Blanco (PT,DO,PhD).
Del 4 de julio de 2016.
Introducción:
Uno de los aspectos destacados en relacióna la Hipertensión Arterial (HTA)
recae en el incrementoestimado de su prevalencia en los próximos años. La
osteopatía puede plantearse como una de las disciplinas quepueden aportar
herramientas para el manejo de este cuadro.
Objetivos: El
objetivo de esta revisión sistemática es exponer y analizar la evidencia
científica hasta el momento para los métodos manipulativos en el tratamiento de
la HTA.
Material y métodos: Se
realizó una búsqueda bibliográficaen las bases de datos Pubmed, Medline,
Science Direct, Elsevier, Biblioteca Cochrane, Scielo y Ostmed, utilizando los
términos “hipertensión”, “frecuencia cardíaca”, “columna vertebral”, “ganglio
estrellado”, “sistema nervioso simpático”, “corazón” y “manipulaciones músculo
esqueléticas”. Se aplicaron criterios de selección y análisis de elección por título,
resumen, palabras clave y texto completo.
Resultados:
Estudio de revisión sistemática, retrospectivo, con una muestra de análisis
bibliográfico integrado por 32 artículos (n=32) que cumplieron los criterios de
selección en dos fases de análisis, lo cual supone el 14,95 % del total de
artículos encontrados (n=214) y el 23,35 % de los artículos que cumplieron los
criterios de selección (n=137) (inclusión y exclusión).
Conclusiones: Se
necesita un mayor número de ensayos, bien diseñados, que investiguen la
efectividad del tratamiento osteopático en la HTA.
INTRODUCCIÓN
La hipertensión arterial
(HTA), cuya prevalencia va aumentando en el mundo, constituye actualmente una
pandemia global. Por otra parte, la mayoría de los pacientes hipertensos que
reciben una intervención médica al respecto no están adecuadamente tratados
para el objetivo terapéutico.
Los datos disponibles sobre
el control de la hipertensión proceden de diversos ámbitos (encuestas
poblacionales nacionales o locales, clínicas y otros). Estos datos
poblacionales permiten evaluar el control en el conjunto del país. En España,
en el ámbito de la atención primaria, el estudio Prevencat, realizado en
adultos diagnosticados de hipertensión, hipercolesterolemia o diabetes, informó
de que sólo el 32,8% de los hipertensos estaban correctamente controlados,
porcentaje que descendió al 16,8% si se consideraban los hipertensos que tenían
otros factores de riesgo (diabetes e hipercolesterolemia).
Es de interés señalar que,
un estudio reciente ha puesto de manifiesto un mayor control de la hipertensión
cuando se utilizan técnicas de registro ambulatorio de la presión arterial que
cuando el control se basa en medidas convencionales en la clínica.
El objetivo principal del
tratamiento del paciente hipertenso es alcanzar la máxima reducción del riesgo
total de morbilidad y mortalidad cardiovascular a largo plazo. Esto requiere un
tratamiento de todos los factores de riesgo reversibles identificados, como el
tabaquismo, la dislipidemia, la obesidad abdominal y la diabetes, así como el tratamiento
apropiado de los trastornos clínicos asociados y de la presión arterial
elevada.
La dimensión global de la
pandemia de hipertensión requiere una respuesta igualmente global. Los
profesionales sanitarios tienen un papel esencial que desempeñar para un
abordaje sin resquicios, para detectar y prevenir la hipertensión, valorar el
riesgo cardiovascular total, colaborar con el paciente, tratar la hipertensión
según el objetivo terapéutico. Es en este punto donde el osteópata debe abrirse
un hueco y aportar todo el esfuerzo y trabajo para abrir nuevas posibilidades
terapéuticas y mejorar las expectativas de estos pacientes.
OBJETIVOS
Los objetivos de esta
revisión son, por un lado, determinar qué papel tiene el ganglio estrellado en
relación con el sistema neuromuscular y en la regulación de la tensión arterial,
así como determinar si la osteopatía es válida en el tratamiento de
enfermedades cardiovasculares. Y por último, comprobar la existencia de
evidencias que correlacionen la hipertensión con el nivel cervical.
MATERIAL Y MÉTODOS
La revisión de la
bibliografía se llevó a cabo utilizando las bases de datos Pubmed (MEDLINE),
Sciencedirect (Scopus), Elsevier, Biblioteca Cochrane, Scielo y Ostmed. Se
consultaron diferentes revistas como The Journal of the American Osteopathic
Association (JAOA), Hypertension, Guías de la Sociedad Europea de Cardiología
(ESC), Medicina Clínica, Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics
( JMPT), Manual Therapy y Osteopatía Científica. Los términos empleados para la
búsqueda fueron “hipertensión”, “frecuencia cardíaca”, “columna vertebral”, “ganglio
estrellado”, “sistema nervioso simpático”, “corazón” y “manipulaciones músculo
esqueléticas”, limitando la misma desde enero a septiembre del 2012 y a
aquellas publicaciones que estuvieran escritas en inglés o castellano.
CRITERIOS DE SELECCIÓN Y
CRIBADO
En la revisión se
consideraron dos fases distintas de búsqueda. En la primera fase se
establecieron criterios de selección (inclusión y exclusión) y en la segunda
fase criterios específicos de cribado.
Criterios de
Selección. En la fase 1 de la búsqueda se aplicaron
los siguientes criterios de inclusión: artículos publicados en revistas
científicas indexadas, en español y/o inglés relativas a cualquier aspecto
clínico, diagnóstico, terapéutico, fisiológico, epidemiológico y socioeconómico
de la HTA; artículos relativos a cualquier aspecto de la HTA y las terapias
manuales, alternativas y la Osteopatía.
Asimismo, excluimos de
nuestra revisión a aquellos que no tuviesen criterios mínimos de calidad
(escala JADAD) si los métodos de aleatorización son adecuados, si el estudio fue
diseñado a doble ciego y si el método de cegamiento es el adecuado, así como si
existe una descripción de la pérdida de los sujetos.
Criterios de Cribado. En
la fase 2 de la revisión, se aplicaron criterios de cribado a los artículos
seleccionados, según el título, el resumen, las palabras clave, según el texto
completo y en relación a las referencias bibliográficas de los artículos incluidos
en la fase 1.
ANÁLISIS DE DATOS
Fase 1. Se
hizo una primera búsqueda general con el objetivo de obtener los estudios
publicados que consideren genéricamente la HTA, artículos relativos a cualquier
aspecto de la HTA y la osteopatía, la terapia manual y/o las terapias alternativas.
Una vez descartados los artículos duplicados, se obtuvieron un total de 214
estudios (n=214), a los que se aplicaron los criterios de inclusión y
exclusión, lo que permitió una selección inicial de 137 artículos (n=137).
Fase 2.
Posteriormente, se planteó como objetivo la asociación entre los aspectos
específicos de la HTA y la Osteopatía, por lo que se realizaron varios cribados
adicionales, entre todos los artículos previamente seleccionados (n=137) en la
fase inicial, para determinar los estudios de HTA relacionados con la
Osteopatía, las técnicas manuales o las terapias alternativas. De esta forma,
se realizó una selección por título, resumen y palabras clave, lo cual excluyó
a 65 artículos (n=65) inicialmente seleccionados, y posteriormente se aplicó
una selección por texto completo, lo que resultó en la inclusión definitiva de
32 estudios (n=32).
Finalmente, se realizó un
análisis de las referencias bibliográficas de estos 32 artículos, para
comprobar si se podíaobtener información adicional, y no fue así, por lo que no
se obtuvo ningún estudio complementario (n=0).
Por ello, la muestra de esta revisión estuvo formada por 32 artículos, seleccionados
según los criterios PRISMA para revisiones sistemáticas.
Entre todas las revistas que
se utilizaron para la realización de esta revisión en la primera fase,
destacamos a la revista JAOA con 7 artículos (n=7) incluidos en nuestro
estudio.
También, “Hypertension” con
6 (n=6), la JMPT con 5 (n=5), y “Manual Therapy” con 5 (n=5).
En la segunda fase, se
destaca a las revistas JAOA con 5 (n=5), “Circulation Research” con tres (n=3),
“Manual Therapy” con dos (n=2) y JMPT con dos resultados (n=2).
RESULTADOS
La muestra de análisis
bibliográfico estuvo integrada por un total de 32 artículos (n=32) que
cumplieron los criterios de selección en dos fases de análisis, lo cual supone
el 14,95 % del total de artículos encontrados (n=214) y el 23,35 % de los
artículos que cumplieron los criterios de selección (n=137).
De la búsqueda realizada y
tras analizar las distintas publicaciones con respecto a la HTA y la Osteopatía
se pueden destacar los siguientes aspectos en relación a la enfermedad:
¿Qué papel tiene el
ganglio estrellado (GE) en relación con el sistema cardiovascular y en la
regulación de la tensión arterial?
Existen numerosas
publicaciones que ponen de relieve claramente la influencia del ganglio
estrellado sobre el sistema cardiovascular, y además por diferentes vías de
actuación: Egawa, H. afirmó que el bloqueo del GE derecho provoca un incremento
de los intervalos QT y el bloqueo del GE izquierdo una disminución del
intervalo QT. Mills, demostró la existencia de rutas simpáticas neurales que modifican
la actividad de los quimiorreceptores aórticos. Peterson, Taneyama,
Tarazi, y Song, estudiaron mecanismos
presores vasomotores, barorreceptores aórticos y carotideos, es decir, reflejos
presores cardiacos. Éstos están influidos por la estimulación de fibras
aferentes simpáticas cardiacas y por el bloqueo del GE. Anzola, afirmaron que
los mecanismos neurales por estimulación de nervios simpáticos durante
actividades espontáneas pueden ser más importantes para el control cardiaco que
por la hormonas circundantes.
Herring, comprobó que con el
tratamiento de Pravastatina se normaliza la hipersensibilidad cardiaca
simpática de las ratas con hipertensión. Chaturvedi, analizó el “lock in syndrome”
durante el bloqueo del GE, poniendo de relieve el riesgo para la vida que puede
suponer tal situación por complicaciones como apnea, pérdida de conciencia,
ataque de apoplejía…Cinca, sugirió que el sistema de conducción humana recibe
una apreciable influencia simpática del GE.
También encontró una
respuesta asimétrica en el bloqueo, unilateral del GE y que tiene predominio
del GE izquierdo.
Swissa, concluyó que la
estimulación eléctrica del GE izquierdo induce hiperinervación tanto simpática
como parasimpática en ambas aurículas (izquierda y derecha) en perros.
Mancia, en un estudio con
personas sanas e hipertensas, demostró que debido a la disminución de la tensión
arterial y de la frecuencia cardiaca durante el sueño, estos dos parámetros
están neuromodulados y el origen está en el sistema nervioso central.
¿Es válida la
Osteopatía en el tratamiento de enfermedades cardiovasculares?
Mcknight, realizó un estudio
para valorar los cambios en la tensión arterial de personas normo tensas cuando
se les practica tratamiento quiropráctico. Los resultados demuestraron que al
grupo experimental les bajó la tensión arterial entre 10 y 20 mmHg.
Johnston, presentó un método
estandarizado de pruebas de movimiento de conductas motrices específicas para
disfunciones somáticas y viscerales. El estudio se realizó en personas con
patología renal y/o hipertensión.
Delaney, demostró en
personas sanas, que el tratamiento miofascial de puntos gatillos en las áreas
de la cabeza, cuello y hombro es efectivo para aumentar la actividad cardiaca
parasimpática y mejorar la relajación.
Kalinina, publicó un estudio
realizado con 120 sujetos. Concluyó que la suma de la fisioterapia y la
rehabilitación compleja en pacientes con distonía vegetativa vascular, permite
cambios diferenciados funcionales en el sistema nervioso autónomo.
Cerritelli, realiza un
estudio sobre cómo la manipulación osteopática puede ser un tratamiento de
prevención de complicaciones cardiacas. Demostró que entre los pacientes con
problemas cardiovasculares, el tratamiento osteopático está significativamente
asociado a una mejora en la tensión arterial sistólica.
Christensen, en su estudio
sugirió que pacientes con angina de pecho (confirmada o sospecha) y
diagnosticados como angina cérvico torácica, pueden beneficiarse de la terapia quiropráctica
manual.
Passmore, publicó un estudio
de una paciente diagnosticada de angina cervical. La paciente continúa
mejorando hasta después de 11 semanas del tratamiento con manipulación
vertebral.
Boscá, afirmó que la técnica
de thrust para la manipulación de la charnela cervicotorácica es una técnica
segura en pacientes con cardiopatías. Benito,
concluyó que la presión mantenida durante 90 segundos sobre la válvula
aórtica, en pacientes hipertensos, reduce de forma homogénea la presión
arterial sistólica.
¿Existen evidencias
de correlación entre la hipertensión con el nivel cervical?
Johnston, demostró que en
personas hipertensas se repite una disfunción somática en los segmentos
vertebrales C6, T2 y T6, mientras que en sujetos normo tensos la presencia de
la disfunción es aleatoria.
DISCUSIÓN
La HTA constituye uno de los
factores de riesgo cardiovascular de más prevalencia en todo el mundo31,32, y
la tercera causa de discapacidad33. En España, el 35%-40% de la población sufre
HTA34. Así mismo conlleva una gran morbimortalidad35 cerebro vascular,
cardiovascular y renal.
Por otro lado, está
relacionada con la diabetes mellitus, de forma que el 80% presenta también HTA.
La relevancia de la HTA como problema de salud pública es el incremento
estimado de su prevalencia en los próximos años.
Concretamente, en el año
2025 se estima esta prevalencia del 29%. En cifras absolutas, este incremento
supondrá pasar de los 972 millones de hipertensos en el 2000 a 1.560 millones
en el 2025 en todo el mundo, lo que supone un aumento aproximado del 160 %37.
Así pues, el estudio de la HTA como factor de riesgo vascular debe partir de lo
verdaderamente relevante, que son los siguientes aspectos:
a) la magnitud de la
elevación de la PA;
b) la existencia de otras
enfermedades y procesos asociados, y
c) el hecho de que la edad,
en sí misma, eleva el riesgo de enfermedad o muerte de origen vascular.
Una disfunción somática
vertebral se asocia a un segmento medular hipersensible, que mantiene un estado
de facilitación permanente, de hiperexcitabilidad. Autores como Denslow, Korr,
Boscá Gandía y otros, hablan de esta "facilitación medular". Ésta es
la responsable de que cualquier lesión osteopática pueda producir una
hiperexcitabilidad del sistema nervioso autónomo (concretamente de su división simpática),
capaz de modificar la fisiología visceral y lo que es más importante, el
tratamiento ostepático de la patología vertebral conlleva mejora de la
sintomatología visceral, es decir, el tratamiento de un segmento vertebral
puede producir disminución de la tensión arterial y frecuencia cardiaca. En
estos términos concluyen numerosos estudios que afirman que el tratamiento
manipulativo osteopático previene la hipertensión y eventos cardiacos,
disminuyen la frecuencia cardiaca y la tensión arterial.
Autores como Mancia, Cinca,
y Hall, explican el funcionamiento del sistema nervioso autónomo en relación
con el comportamiento visceral y en el caso que nos ocupa, cobra importancia el
GE por su ubicación topográfica, charnela cérvico torácica, y su relación
anatómica y fisiológica con el corazón. Es por tanto conocido el papel del GE
en la fisiología normal del corazón y su influenciaen el control de la presión
arterial sanguínea.
Por otro lado existen
numerosos estudios experimentales, bien en humanos, bien en animales, que ponen
de relieve no sólo este papel preponderante del sistema nervioso simpático
sobre el control fisiológico del corazón sino también el hecho de actuar sobre
el GE a través de fármacos hipotensivos, con anestésicos locales, implican un
descenso de la tensión arterial.
En presencia de un trauma o
una disfunción somática se producen cambios en la estructura de los tejidos y
en este punto el tratamiento manipulativo osteopático podría descender la
producción de factores inflamatorios (cytokines), generando una cascada de
efectos que mejoran el metabolismo de la pared arterial. También podría mejorar
el funcionamiento del sistema nervioso simpático en su relación con los
problemas cardiovasculares y los factores metabólicos y hemodinámicos, ya que
restablece el funcionamiento fisiológico de la médula espinal. Con todo ello se
produce el descenso de la tensión arterial a partir de la manipulación
osteopática.
Por otro lado, si bien
existen gran número de investigaciones que relacionan la zona anatómica de la
charnela cérvico torácica con la clínica de miembro superior y tórax. Aun así,
faltan futuras investigaciones desde el punto de vista osteopático que
correlacionen el tratamiento de las disfunciones vertebrales a nivel cervical
con la hipertensión y que además sean de cierta calidad.
CONCLUSIONES
Existen diferentes
mecanismos fisiológicos de actuación del GE en relación con el sistema
cardiovascular y estudios que demuestran su función en la regulación de la
tensión arterial.
Por su parte, la Osteopatía
es válida en el tratamiento de enfermedades cardiovasculares porque ayuda a
paliar y prevenir enfermedades cardiovasculares. Y por último, existen
evidencias que correlacionan la hipertensión con el nivel cervical.
RECUERDEN;
Dentro de la osteopatía no
entendemos de enfermedades ni lesiones como tal y por tanto no las tratamos, de
lo que hablamos es de alteraciones estructurales o problemas de restricciones
de movilidad o funcionales en el cuerpo que son las bases de la Osteopatía y
este no es un caso distinto a otros tantos en los que ayudamos a la gente con
sus problemas.
Un estudio biomecánico
profundo por parte del Osteópata, podrá determinar el origen de dicho dolor, y
aplicando las correcciones osteopáticas oportunas, eliminar o mitigar los
dolores en el peor de los casos, siempre que la estructura sea el origen de la
causa.
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