[ REVISIÓN SISTEMÁTICA ]
Ester Rodríguez Pérez-Serrano (PT, DO); Ana Sedeño Vidal (PT, DO).
Del 14 de junio de 2019.
Introducción: Los diversos
y numerosos cambios producidos durante el periodo obstétrico pueden dar lugar a
una variedad de síntomas y patologías que provocarán dificultad en la
realización de actividades de la vida diaria y absentismo laboral.
Todas estas alteraciones generan tensión tisular
y control neuromuscular ineficiente, contribuyendo al desarrollo de
disfunciones articulares, ligamentosas y miofasciales.
La osteopatía obstétrica puede ser un abordaje a
la normalización de las funciones alteradas.
Objetivos: Evaluar y
sintetizar los efectos del tratamiento osteopático en el ámbito obstétrico como
prevención y tratamiento de los síntomas que se pueden producir durante esta
etapa.
Material y métodos: Se realizó
una búsqueda entre los años 2000-2019 en Pubmed, Cochrane Library, PEDro,
Scielo. Se incluyeron los ensayos clínicos aleatorizados que presentaban
cualquier tipo de tratamiento manual osteopático (TMO) en mujeres embarazadas.
Se excluyeron estudios con sujetos con un embarazo de alto riesgo y estudios
con participantes con sintomatología por una causa específica. Dos revisores
independientes seleccionaron los estudios. Las variables estudiadas fueron el
dolor y función lumbar, junto con el control hemodinámico durante el embarazo,
complicaciones en el periodo de gestación, parto y postparto y dolor pélvico.
Resultados: Se incluyeron
8 ensayos clínicos aleatorizados controlados, publicados en los últimos años,
que investigaban la efectividad del tratamiento osteopático en las mujeres en
periodo de embarazo, parto y postparto. Los tratamientos osteopáticos se
caracterizaron por el uso de diversas técnicas osteopáticas.
El TMO puede ser considerado encontrando mejoras
en relación al dolor lumbopélvico, estado funcional y función autónoma. Los
estudios seleccionados no mencionan efectos adversos del TMO.
Conclusiones: La osteopatía
obstétrica aporta múltiples beneficios en los periodos de embarazo, parto y
postparto reduciendo la incidencia de complicaciones y favoreciendo su estado
de salud.
INTRODUCCIÓN
Son numerosas las adaptaciones, cambios
fisiológicos y alteraciones biomecánicas y bioquímicas que se producen durante
el embarazo y el parto que pueden dar lugar a diferentes problemáticas. Ente
los síntomas más frecuentes en el embarazo se encuentran la fatiga, alteración
de la micción, estreñimiento, acidez gástrica, náuseas, problemas
respiratorios, dolor en la zona lumbopélvica, dolor costal, síndrome de túnel
carpiano, hemorroides y estreñimiento.
La incontinencia urinaria presenta una
prevalencia considerable en el postparto, siendo la más frecuente la
incontinencia de esfuerzo (45%), incontinencia anal, prolapsos y disfunciones
sexuales. Todos estos problemas se ven muy influenciados por las
características que posee la cavidad pélvica y los órganos que son albergados
en ella, ya que están sostenidos por una estructura musculoaponeurótica
compleja, y por la estabilidad funcional del compartimento abdominopélvico, que
pueden verse alterados en todo este proceso gestacional y perinatal.
El dolor lumbopélvico (DLP) es una afección muy
frecuente durante el embarazo, produciéndose en la mayoría de los casos a
partir del quinto mes. El riesgo de padecer dolor lumbar se incrementa en
mujeres multíparas y no siempre remite tras el parto, pudiendo persistir posteriormente
durante años. La prevalencia aumenta con el avance del embarazo, siendo más
prevalente en el tercer trimestre, llegando a afectar al 45% de las mujeres en
algún momento del embarazo.
La prevalencia de DLP aumenta en las mujeres
después del parto, con estimaciones del 28% después del tercer mes, más del 50%
después del quinto mes y 67% después del año.
El DLP se define como el dolor en la región
lumbar situada debajo de la margen costal y por encima de los pliegues glúteos
inferiores, incluyendo dolor en la región de la sínfisis del púbica, dolor en
la región sacroilíaca y dolor en la región glútea.
Las mujeres que padecen DLP comúnmente
manifiestan alteraciones en el sueño, dificultad para realizar actividades de
la vida diaria y absentismo laboral.
El síndrome del dolor lumbar en las gestantes es
multifactorial. Una de las adaptaciones que se produce es la variación del
centro de gravedad aumentando la lordosis lumbar, compensando ese cambio con un
desplazamiento hacia posterior del tronco sobre la pelvis restaurando el centro
de gravedad con una alteración de la cifosis dorsal y una posición adelantada
de la cabeza.
El aumento de la lordosis lumbar conlleva
modificaciones osteoarticulares como: anteversión pélvica, horizontalización
sacra, horizontalización de las costillas y el incremento de la base de apoyo
(rotación externa de la coxofemoral).
Estas alteraciones posturales generan tensión de
todos los tejidos blandos circundantes lo que puede causar dolor. Debido a la
inestabilidad ósea y al estado de pretensión, los músculos con frecuencia se
vuelven hipertónicos para agregar soporte estructural. La hipertonía de los
tejidos genera un cambio en la circulación sanguínea y en el flujo linfático
pudiendo producir congestión de los tejidos y edema.
Estos cambios posturales junto con control
neuromuscular ineficiente, puede contribuir al desarrollo de disfunciones
articulares, ligamentosas y miofasciales. Otro de los cambios biomecánicos que
puede provocar DLP es la distensión abdominal por la expansión y crecimiento
del útero, provocando una congestión a nivel pélvico y dando lugar a un
conflicto de espacio a nivel visceral, alteración de la vascularización e
irritación nerviosa.
A nivel hormonal, la relaxina (hormona
polipeptídica producida por el cuerpo lúteo liberada durante todo el proceso de
gestación) es causante de una hiperlaxitud ligamentosa responsable de la
hipermovilidad articular, inestabilidad pélvica al permitir cambios en la
articulación sacroilíaca y sínfisis púbica y modificaciones posturales
adoptadas.
Por otro lado uno de los factores más
relacionados con el DLP existente posterior al parto es la presencia de
cesárea. El aumento de la tasa de partos por cesárea se ha atribuido al uso de
la monitorización fetal electrónica, al menor uso de fórceps, al descenso del
parto vaginal de fetos en posición de nalgas y a la existencia previa de una
cesárea anterior.
Las cicatrices de cesárea tienen vínculos
directos con la fascia perineal y conexión con la fascia transversal. Estas
cicatrices pueden interferir en la distribución de la carga fascial, lo que
crea adherencias a los tejidos vecinos, provocando una nutrición alterada y una
tensión inadecuadamente distribuida entre las diversas estructuras afectadas.
El sacro está conectado al útero a través del
ligamento úterosacro y el ligamento ancho, los cuales estarán afectados.
La columna lumbar tiene relaciones anatómicas con
los músculos de la pelvis y de ella emergen las estructuras neurovasculares que
vascularizan e inervan al útero procediendo del nivel espinal L1-L2. Si estas
relaciones se alteran, la función y la nutrición del útero pueden verse
comprometidas, ya que pueden verse afectados los nervios esplácnicos lumbares y
pélvicos y las arterias ováricas y uterinas alterando en el control
hemodinámico.
La literatura publicada apoya la terapia manual
como alternativa para reducir las complicaciones del embarazo, parto y
postparto, existiendo escasez de estudios con calidad metodológica que valoren
la seguridad y eficacia de esa terapia manual. Un ensayo clínico prospectivo,
aleatorizado, controlado con placebo y ciego investigó los efectos de la
terapia osteopática sobre el dolor LBP, estado funcional y complicaciones en el
parto.
Varios estudios piloto han mostrado reducción o
eliminación del dolor sacroilíaco o lumbar demostrando que la manipulación
quiropráctica basada en técnicas de alta velocidad y baja amplitud disminuyen o
alivian el dolor de espalda durante el embarazo. Otro estudio investigó un
tratamiento manual basado en la evidencia y concluyó que existía una reducción
de la tensión en la cicatriz por cesárea anterior, favoreciendo la restauración
del equilibrio y la hemostasia en áreas de disfunción somática, disfunciones
viscerales y estructuras anatómicas relacionadas.
Existe una creciente evidencia de que el TMO
puede ser beneficioso para el tratamiento de mujeres con DLP relacionado con el
embarazo y el parto. Una revisión concluyó que el tratamiento manual es un
abordaje seguro y eficaz para el DLP en mujeres embarazadas.
Otras investigacionesapoyan la efectividad de la
terapia manual en el control hemodinámico durante el embarazo mediante dos mecanismos
teorizados: eliminar las restricciones estructurales sobre la circulación y los
efectos directos sobre sistema nervioso y la mejora de la movilidad pélvica y
las restricciones estructurales.
Las técnicas osteopáticas en el periodo prenatal,
perinatal y postnatal, junto con técnicas propias de la fisioterapia
obstétrica, son beneficiosas para solucionar la falta de estabilidad de la
pelvis que afecta la funcionalidad del suelo pélvico y viceversa.
Lasmanipulaciones osteopáticas sobre la articulación sacrocoxigea son un
ejemplo de ello.
El objetivo principal de la revisión sistemática
actual fue analizar la efectividad del tratamiento osteopático en mujeres como
prevención o como tratamiento de síntomas y patologías asociadas a trastornos
ginecológicos y obstétricos en periodo gestacional, perinatal y postparto.
MATERIAL Y MÉTODOS
En febrero de 2019 se realizaron búsquedas con el
fin de desarrollar una revisión sistemática. Se hicieron búsquedas en Pubmed,
Cochrane Library, PEDro y Scielo desde el año 2000 hasta 2019. La búsqueda se
llevó a cabo utilizando diferentes combinaciones de términos MeSH y términos
libres como “spinal manipulation”, “manipulation”, “osteopathic” AND
“pregnancy”, "natural childbirth" AND "manipulation,
“osteopathic", “parturition" AND "Manipulation”,
“Osteopathic".
Se incluyeron ensayos clínicos controlados
aleatorizados que presentaran cualquier tipo de TMO sin tener en cuenta el tipo
de técnicas utilizadas, solas o complementadas con otros tratamientos en
mujeres embarazadas de cualquier edad y en cualquier momento del período
gestacional, perinatal y postparto, en función de diferentes variables
(restricción de movilidad, disfunción, dolor, etc.).
Se excluyeron estudios con casos considerados
embarazo de alto riesgo según un facultativo especialista y estudios que
incluyeran participantes con sintomatología por una causa específica. Los
estudios que se incluyeron en la revisión presentaban datos que incluían dolor
lumbar y disminución de la función lumbar, junto con una disminución del
control hemodinámico durante el embarazo, complicaciones en el periodo de
gestación, parto y postparto y dolor pélvico.
Una vez seleccionados los estudios, se extrajo el
diseño del estudio, objetivo, características muestrales, tratamiento aplicado,
duración y resultados.
La selección de estudios y la extracción de datos
fue realizada por 2 revisores de forma independiente.
RESULTADOS
Tras la eliminación de artículos duplicados se
obtuvieron un total de 43 estudios. En un posterior análisis fueron excluidos
revisiones de la literatura, casos y controles, informes de casos, series de
casos y estudios observacionales, quedando como resultantes 31 estudios, de los
cuales 15 fueron seleccionados tras excluir los estudios que no describían de
forma completa el tipo de técnicas utilizadas, solo o en combinación con otro
tratamiento.
Por último, se excluyeron las revisiones
sistemáticas, de forma que quedó un total de 8 artículos seleccionados.
Los tratamientos osteopáticos se caracterizaron
por el uso de diversas técnicas osteopáticas directas e indirectas, técnicas de
alta velocidad, técnicas articulares, viscerales, técnicas para tejidos
blandos, técnicas fasciales, de ligamentos, cráneo-sacras y técnicas de energía
muscular, drenaje linfático y venoso.
En seis estudios se seleccionó una secuencia
predeterminada de técnicas osteopáticas funcional; uno utilizó un tratamiento
basado en la evaluación osteopática del paciente durante 20 ó 30 minutos. En
uno de los estudios seleccionados se complementa con terapia de relajación,
técnicas de medicina tradicional china y ejercicios de estabilización lumbar.
Concretamente, aplicaron un tratamiento manual
osteopático en función de la evaluación realizada, siendo esta una evaluación
estandarizada para todos los participantes.
La duración de las sesiones osciló entre 20 y 60
minutos, aplicadas por terapeutas experimentados no indicando los años de
experiencia. Se utilizaron diferentes controles según el tipo de estudio.
Teniendo en cuenta los estudios seleccionados, cuatro incluyeron placebo, seis
una intervención ginecológica estandarizada usual,uno incluyó un control con
otra terapia y uno incluyó un grupo control que no presentó ninguna
intervención.
Los estudios realizados por Hensel, utilizaron
grupos control realizando terapia simulada con terapia de ultrasonido en las
mismas zonas descritas para el grupo experimental y atención obstétrica
habitual, mientras que los estudios realizados por Licciardone, utilizaron la terapia ficticia y la atención
habitual. Petterson, utilizaron para los grupos control terapias de ejercicio
lumbopélvico y neuroemocional.
Las terapias de control simulado, incluyeron la
técnica de placebo manual, terapia de ultrasonido y otras terapias físicas.
Schwerla, utilizó como grupo control a sujetos en lista de espera para ser
visitadas. Las sesiones tuvieron la misma duración imitando a las sesiones de
tratamiento osteopático.
El periodo de embarazo se estudió en 7 artículos.
Los resultados obtenidos fueron cambios en la
calidad de vida y estado funcional, (7 artículos), reducción del dolor (7
estudios), y variabilidad de la frecuencia cardíaca y tensión arterial (1
artículo). Aunque existe heterogeneidad metodológica y clínica, pudimos agrupar
los datos en torno a las variables de dolor y estado funcional, y se pudo
apreciar un efecto positivo del TMO en comparación con el grupo control,
obteniendo cambios en el estado funcional (mediante los cuestionarios
utilizados: Roland Morris y SF-12), dolor lumbopélvico (EVA, QVAS, END) y la
función autónoma (FC y PA).
Los estudios mostraron un riesgo reducido,
mostrándose el TMO una forma segura y efectiva de controlar el dolor
lumbopélvico y mantener el estado funcional durante el embarazo. Los estudios
seleccionados no mencionan efectos secundarios ni adversos.
Schwerla, ha sido el único estudio incluido en relación
al postparto. Se analizaron los efectos del TMO sobre el dolor y la
discapacidad funcional en mujeres con dolor lumbopélvico postparto en una
muestra de 8 sujetos, mostrando discreta mejoría en las variables EVA e índice
de Oswestry.
DISCUSIÓN
El presente estudio surgió bajo la premisa de
conocer la efectividad de la osteopatía obstétrica como método de prevención y
tratamiento en la mujer en los periodos de embarazo, parto y postparto.
Incluyendo así al osteópata en cualquier programa multidisciplinar de atención
integral de la salud para la mujer, reduciendo la incidencia de complicaciones.
Según Hensel, un protocolo con TMO parece ser seguro y eficaz en el bienestar
materno-fetal.
En relación con los beneficios de los que se
abastecen en el periodo del embarazo, se produce una mejoría del sistema
hemodinámico gracias a la medición de diferentes variables como la FC y la PA.
Estos datos sugieren que el TMO puede mejorar el control hemodinámico de la gestante
debido a la mejora de las restricciones estructurales relacionadas con el
retorno venoso.
Respecto a la hipótesis de una reducción del
dolor lumbopélvico y un aumento de la funcionalidad en el embarazo, el TMO fue
efectivo para mitigar el dolor y el deterioro funcional en comparación con el
grupo de atención obstétrica normal. Sin embargo, el TMO no difirió
significativamente del tratamiento con US. Por lo tanto, el TMO es una
modalidad complementaria segura y efectiva para mejorar el dolor y la funcionalidad
durante el tercer trimestre. No hubo mayor probabilidad de convertir el
embarazo en un estado de alto riesgo según el grupo de tratamiento.
Hensel, en su estudio de 2016 corrobora sus
resultados anteriores, mostrando que las participantes de este último ensayo
que recibieron TMO, además de la atención habitual, reducían la tasa de dolor
lumbar en el tercer trimestre. El protocolo de TMO así parece ser una forma
segura y efectiva de controlar el dolor de espalda y mantener el estado
funcional durante el embarazo.
Los participantes que recibieron TMO tuvieron una
menor tasa de deterioro de su dolor y de la función lumbar durante el tercer
trimestre.
Licciardone, indican que el TMO tiene un efecto
de tratamiento de medio a grande para prevenir la disfunción progresiva
específica de la espalda durante el tercer trimestre del embarazo. El
tratamiento de manipulación osteopática retarda o detiene el deterioro de la
funcionalidad específica de la espalda durante el tercer trimestre del
embarazo. Peterson, refieren que la manipulación vertebral y el ejercicio
lumbopelvico mostraron una mayor mejora de la función y disminución del dolor
que una técnica neuroemocional.
A pesar de ello, no se obtuvo diferencias
significativas entre grupos. Los ensayos analizados no estudiaban ninguna otra
problemática propia del embarazo, tales como la alteración de la micción,
estreñimiento, fatiga, acidez gástrica, náuseas, problemas respiratorios,
síndrome de túnel carpiano o hemorroides. Sería interesante la realización de
ensayos clínicos enfocados a evaluar la influencia del TMO en estas
sintomatologías en el periodo obstétrico.
El único estudio que trata de buscar los
beneficios para el dolor lumbar exclusivamente en el postparto es el realizado
por Schwerla. En él, los resultados muestran que el TMO condujo a cambios
positivos en la intensidad del dolor y la discapacidad funcional en mujeres con
DLP posparto.
En cuanto a la eficacia del TMO en el embarazo
para mantener un equilibrio óptimo de las estructuras lumbopélvicas de cara al
parto y la posible reducción de partos instrumentalizados y sus lesiones
derivadas, se encontró una menor incidencia de enfermedades comunes o
complicaciones en el parto como la laceración perineal, episiotomía o necesidad
de fórceps, en mujeres que recibieron un protocolo de TMO durante el embarazo.
Sin embargo, ningún estudio que evaluó la
presencia de un protocolo osteopático en el propio momento del parto, lo que
abre un camino que explorar en este área, con la intención de que el fisioterapeuta
formado en osteopatía obstétrica pueda formar parte del equipo multidisciplinar
de atención de partos de un hospital, facilitando la posibilidad de partos más
fisiológicos y menos instrumentalizados, respondiendo a la necesidad de la
población que ha aumentado la demanda en este aspecto.
A pesar de su presencia en la literatura, se
hacen también necesarios estudios de investigación que aborden la reducción del
impacto económico y social, la reducción de la afectación de la calidad de vida
de la mujer tanto a nivel personal como social y laboral, y la prevención de la
pérdida de productividad y absentismo laboral, gracias a la presencia del
tratamiento osteopático, siendo el osteópata una pieza fundamental en el
seguimiento de la embarazada.
En general, los resultados obtenidos sugieren
otros estudios para corroborar los hallazgos actuales, incluyendo períodos
prolongados de seguimiento.
CONCLUSIONES
La osteopatía obstétrica aporta múltiples
beneficios como método de prevención y tratamiento en la mujer en los periodos
de embarazo, parto y postparto. Es conveniente incluir al osteópata en
cualquier programa multidisciplinar de atención integral de la salud para la
mujer, ya que reduce la incidencia de complicaciones y favorece el bienestar
maternofetal.
En el periodo del embarazo un protocolo
osteopático aporta a la embarazada una mejoría del sistema hemodinámico, una
disminución del dolor lumbopélvico y un aumento de la
funcionalidad, tanto en el embarazo como en el postparto.
Además, el tratamiento durante el embarazo
previene y reduce las complicaciones durante el parto, disminuyendo la
posibilidad de parto instrumentalizado y sus repercusiones.
La mayoría de los estudios analizados estaban
enfocados en el estudio del DLP y la funcionalidad en la embarazada. Al
tratarse de una afectación de alta prevalencia en este periodo de la mujer,
sería conveniente realizar más estudios en esta línea para afianzar las
evidencias en comparación con otras técnicas, pero sobre todo se hace necesaria
la investigación en la prevención y tratamiento del resto de sintomatologías de
la mujer embarazada.
RECUERDEN;
Dentro de la osteopatía no
entendemos de enfermedades ni lesiones como tal y por tanto no las tratamos, de
lo que hablamos es de alteraciones estructurales o problemas de restricciones
de movilidad o funcionales en el cuerpo que son las bases de la Osteopatía y
este no es un caso distinto a otros tantos en los que ayudamos a la gente con
sus problemas.
Un estudio biomecánico
profundo por parte del Osteópata, podrá determinar el origen de dicho dolor, y
aplicando las correcciones osteopáticas oportunas, eliminar o mitigar los
dolores en el peor de los casos, siempre que la estructura sea el origen de la
causa.
