[ REVISIÓN SISTEMÁTICA ]
Adrián Reyes Manzanas de Clínica Eccofisio, de
Madrid y Valentín Juanes Le Vève, de la Clínica Atlas fisioterapia – osteopatia
de Fuenlabrada.
Del 14 de septiembre de 2021.
Introducción: La
epicondilalgia lateral (LE) es una de las patologías más frecuentes en la
población trabajadora. La etiología no es clara, probablemente multifactorial,
que afecta directamente al tejido muscular, existiendo además desórdenes en el
sistema nociceptivo.
Se ha evidenciado que la manipulación vertebral
(SM) es responsable de la modulación del dolor especialmente en el umbral de
dolor a la presión (PPT) y en la respuesta neuromuscular.
Objetivos: El objetivo
principal de esta revisión es eva-luar si la SM sobre C5-C6 produce efectos en
la LE, entre ellos el PPT en el epicóndilo lateral.
Material y métodos: Se realizó una búsqueda biblio¬gráfica en marzo
de 2020 en las bases de datos PubMed, PEDro, Science Direct y Cochrane,
utilizando las palabras clave “spinal manipulation”, elbow, “tennis elbow”,
“elbow tendinopathy” y “elbow joint”. Para valorar la calidad metodológica se
ha utilizado la escala PEDro.
Resultados: Los 9
ensayos clínicos recogidos fueron valorados en calidad metodológica mediante la
escala PEDro obteniendo como resultados puntuaciones medias-altas, entre 6 y 9
puntos. Los resultados que obtuvieron en los artículos en estudio han sido gene-ralmente
positivos, destacando una disminución en los síntomas y en el uso de
inhibidores de la bomba de pro-tones. Las variables estudiadas más comunes han
sido la intensidad de los síntomas y su afectación a la calidad de vida a
través de sus escalas correspondientes.
Conclusión: Los
resultados de nuestra revisión no per¬miten establecer conclusiones definitivas
sobre los efectos de la SM en el codo. Sin embargo, en la mayo-ría de los
estudios se observan cambios en los paráme-tros estudiados como el PPT en el
epicóndilo lateral, la fuerza de agarre o el incremento de fuerza en la
musculatura flexora.
INTRODUCCIÓN
El dolor de codo es un trastorno común que se ha
descrito en términos como el codo de tenista, la epicondilitis y la epicondilalgia lateral (LE). El término epicondilitis implica la presencia
de inflamación, la cual se presenta en las primeras etapas de la enfermedad. El
término tendinosis es el que genera mayor consenso entre los investigadores, ya
que implica hiperplasia vascular y fibroblastos activos. Además, lo que
caracteriza a esta patología es el daño microvascular, proceso celular
degenerativo y curación desorganizada.
La etiología no está clara, sin embargo, se ha
sugerido que los mecanismos asociados con el dolor experimentado por los
pacientes con epicondilalgia lateral son probablemente multifactoriales y
pueden implicar daño directo del tejido muscular, así como trastornos del sistema
nociceptivo. Existe una relación entre
la columna cervical, el nervio radial y la epicondilalgia lateral (LE). Se demostró la gran prevalencia de
cervicalgia en pacientes con dolor lateral de codo, en comparación con una
población control de edad similar.
El plexo braquial está formado por la anastomosis
que forman los ramos anteriores de los cuatro últimos nervios cervicales (C5,
C6, C7 y C8) y del primer nervio torácico (T1). El plexo asegura la inervación
sensitiva, motora, vasomotora y propioceptiva de la cintura escapular y del
miembro superior. El fascículo posterior del plexo da origen al nervio radial,
mientras que el fascículo lateral lo da al nervio musculocutáneo. El nervio radial nace en la fosa axilar y
llega a la cara antero-lateral del brazo por encima del epicóndilo lateral. El
nervio musculocutáneo nace igualmente en la fosa axilar, pero desemboca en los
planos subcutáneos de la parte antero-lateral del antebrazo.
El territorio sensitivo del musculocutáneo
corresponde a la zona lateral del antebrazo extendiéndose desde la parte
superior de la fosa del codo hasta la región del carpo.
También hay evidencia clínica de afectación del
nervio radial en el dolor lateral de codo y signos de tejido neural menos
extensible en el miembro superior con epicondilalgia
lateral (LE). Se demostró un aumento de la fuerza libre de dolor y una
mayor abducción de hombro durante las respuestas a una prueba neurodinámica del
nervio radial después del tratamiento manual en el nivel de C5-C6.
La manipulación vertebral (SM) es una técnica
utilizada por osteópatas, quiroprácticos y fisioterapeutas. La SM es un gesto
realizado de corta amplitud y alta velocidad (HVLAT: high velocity low
amplitude technique) dirigido en una dirección y en un segmento vertebral
con-creto. Esta técnica lleva la vértebra más allá del límite fisiológico, sin
evidentemente, superar la barrera anatómica.
Diferentes autores han estudiado los cambios
biomecánicos vertebrales producidos durante la mani-pulación espinal. Este
estímulo mecánico es responsable de desencadenar la modulación del dolor a
través de las vías centrales y periféricas sobre todo en el umbral de dolor de presión (PPT), y en la respuesta
neuromuscular.
La evidencia experimental indica que la carga del
impulso de una SM impacta a nivel propioceptivo en las neuronas aferentes
primarias paraespinales. Además, la SM puede afectar el procesamiento del
dolor, posiblemente alterando el sistema central facilitado de la médula
espinal y puede afectar el sistema de control motor. Igualmente, en otros
estudios, se aclara que la manipulación de la columna cervical o torácica
produce un efecto hipoalgésico localizado inmediato y reduce el dolor.
También, la SM cervical produce hipoalgesia en la
región del codo que se acompaña de activación del sistema simpático. Se
evidencian cambios de la piel, flujo sanguíneo y/o temperatura de la piel. En
muchos trastornos musculo-esqueléticos se han identificado alteraciones en las
vías sensoriales de la columna vertebral.
La lesión del tejido puede conducir a cambios en
los nociceptores aferentes primarios que experimentan sensibilización
periférica, lo que podría incluir actividad neuronal espontánea, mayor
capacidad de respuesta de las neuronas a los estímulos nocivos y disminución
del umbral a los estímulos nocivos. Además, la sensibilización central podría
producirse mediante la estimulación del asta dorsal debido al aumento de la
excitabilidad neuronal en la médula espinal, causada por cambios en los
nociceptores primarios.
Existirían posibles mecanismos inhibitorios
segmentarios y centrales para los efectos hipoalgésicos mecánicos. Los efectos
locales producidos podrían tener explicación de la estimulación de
mecanorreceptores de gran diámetro y de umbral bajo a nivel de la médula
espinal, según la teoría del control de la puerta.
Zusman sugirió que la terapia manual a nivel
espinal podría producir una bajada de la actividad aferente articular. Existe
la posibilidad de que la estimulación segmentaria provocada por la manipulación
vertebral (SM) en la articulación posterior de C5-C6 (que ejerce una influencia
neural en el epicóndilo lateral) puede dar lugar a un aumento del umbral de
dolor de presión (PPT).
Por ello, el objetivo principal de esta revisión
sistemática fue evaluar si la SM del segmento vertebral C5-C6 produce cambios
significativos en el umbral de dolor de presión (PPT), sobre el epicóndilo
lateral, así como valorar la eficacia de la manipulación vertebral (SM), del
segmento vertebral C5-C6 respecto a parámetros como la fuerza de agarre, el
incremento de la fuerza en la musculatura flexora del codo y el umbral de dolor
térmico en el epicóndilo lateral y conocer si estos cambios se producen de
manera unilateral o bilateral.
Por todo ello, el objetivo de el estudio fue
sintetizar la evidencia existente sobre la efectividad de la manipulación
vertebral (SM) del segmento C5-C6 en sujetos con epicondilalgia lateral (LE).
MATERIAL Y MÉTODOS
Diseño
Se realizó
una revisión sistemática de la literatura siguiendo la guía PRISMA (Preferred
Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-analyses) por parte de dos
investigadores. Estrategia de BúsquedaA partir de marzo de 2020, se consultaron
las bases de datos de PubMed, PEDro, Science Direct y Cochrane y la revista The
Journal of the American Osteopathic Association. Se utilizaron las palabras
clave “Spinal manipulation”, “Elbow”, “Elbow joint”, “Elbow tendinopathy”y
“Tennis elbow” obtenidas a través del Mesh Database y combinadas con los
operadores booleanos AND y OR con la finalidad de cruzar términos para obtener
los resultados buscados. Se aplicó el filtro de selección “Clinical Trial”,
“Journal article” o “Research articles” cuando el buscador de la base de datos
lo permitió. Igualmente se emplearon las palabras clave “Pressure
Pain”,”Cervical spinal manipulation”, “Thrust”, “Elbow flexors”, “Hypoalgesic
effects” y “Manual therapy”. Se realizaron en total 8 bús-quedas en cada base
de datos.
Criterios de selección
Se seleccionaron los ensayos clínicos y se eliminaron
artículos repetidos. Se incluyeron estudios publicados en lengua española o
inglesa, desarrollados en humanos, en población sana o enferma, cuya fecha de
publicación fuera a partir de 2002 y que su contenido estuviera relacionado con
los efectos directos de la manipulación vertebral tipo thrust de C5-C6 sobre la
articulación del codo.
Se excluyeron resúmenes de congresos, artículos
de opinión, casos únicos y editoriales, así como aquellos ensayos que
obtuvieran menos de un 5 en la escala PEDro.
Valoración de calidad
metodològica
Dos evaluadores valoraron la calidad de los
ensayos clínicos seleccionados. Para la valoración se utilizó la escala PEDro,
con la cual se evalúan 11 ítems que miden la validez interna y la información
estadística (criterios 2-11). Un criterio adicional se relaciona con la validez
externa y su aplicabilidad (criterio 1), pero no se incluye para el cálculo
total de la puntuación final. La puntuación máxima posible obtenible es de 10.
Se consideran de buena calidad aquellos artículos con 6 o más puntos.
Protocolo de revisión
Tras la realización de las búsquedas en las
distintas bases de datos científicas se encontraron un total de 121 artículos,
47 procedentes de PubMed, 1 de PEDro, 71 de Science Direct y 1 de Cochrane.
Además, se añadió un artículo encontrado en la revista Journal of the American
Osteopathic Association. Se seleccionaron 61 artículos en base a los criterios
de inclusión y exclusión. Fueron eliminados un total de 49 artículos tras la
lectura de título y resumen, de tal forma que fueron seleccionados 12
artículos. Una vez eliminados aquellos artículos repetidos, seleccionaron un
total de 8 artículos que, al presentar texto completo y al haber leído el
artículo, se seleccionaron los 8 para la revisión.
Dos evaluadores extrajeron datos de dichos
artículos seleccionados sobre: participantes, técnicas de intervención,
comparador, las variables empleadas y los resultados.
RESULTADOS
Los artículos han sido analizados valorando los
distintos parámetros variables que miden el efecto del thrust en rotación sobre
el nivel vertebral C5-C6 en la articulación del codo.
En los ocho ensayos el thrust se realiza en
rotación sobre la articula-ción C5-C6. Además, en dos de ellos se realiza un
grupo comparativo en el que se ejecuta un thrust dorsal, siendo en uno de ellos
sobre los niveles vertebrales T1-T4 y otro sobre T5-T8. En otro de los ensayos
se establece un grupo comparativo en el que se realiza el thrust en rotación
sobre C6-C7.
Asimismo, en otro estudio se utilizan grupos
comparativos mediante la movilización cervical pasiva, uno de ellos mediante la
movilización postero-anterior del pilar articular derecho del segmento
vertebral C5-C6 y el otro mediante deslizamiento lateral hacia la derecha de
C5-C6. De los ocho estudios analizados, seis de ellos analizan el PPT sobre el
epicóndilo lateral bilateralmente, el cual es el principal objetivo del
estudio.
Tres de ellos analizan la fuerza de agarre, de
los cuales dos estudian la fuerza de agarre sin dolor en el lado afecto y de la
máxima fuerza de agarre en lado sano y otro el control de la fuerza de agarre.
Otros tres, valoran la actividad muscular del bíceps braquial mediante
electromiograma (EMG). Por último, uno de los trabajos mide también el umbral
al dolor térmico, tanto al frío como al calor. Según la escala PEDro, siete de
los estudios son de alta calidad y uno de ellos se considera de baja calidad.
DISCUSIÓN
Umbral de dolor a la presiónLa modulación del PPT
en el epicóndilo lateral tras la manipulación vertebral de C5-C6 es la
principal varia-ble estudiada en esta revisión. De los seis ensayos que se
analizan, cuatro obtienen aumentos significativos del PPT de manera bilateral
en el epicóndilo, mien-tras en los otros dos ensayos se producen aumentos, pero
no llegan a ser cambios significativos. El aumento del PPT en ambos codos tras
la SM indicaría la activación de las estructuras centrales y una
sensibilización segmentaria contralateral, porque un procedimiento de
manipulación unilateral produjo una respuesta bila-teral.
La discrepancia en los resultados puede venir
dada por el tipo de población que es objeto de estudio, ya que se puede
observar que en grupos similares de población los diferentes ensayos sí que
obtienen resul-tados similares.
Esto indicaría que la ubicación de las entradas
nociceptivas puede influir en los efectos de la manipulación vertebral. Tanto
en los estudios en los que la población estudiada son sujetos sanos como en los
que son pacientes con LE se obtiene gran incremento inmediato del PPT de manera
bilateral. Mientras, en los ensayos que utilizan como población diana a
personas con dolor crónico cervical, no obtienen aumentos en el PPT que puedan
ser consi-derados significativos.
También se obtienen resultados discordantes en
los estudios que utilizan como grupo control una manipulación vertebral dorsal.
En el ensayo de Martínez-Segura, se ejecuta una SM sobre los segmentos
vertebrales T1-T4, obteniendo un incremento similar del PPT respecto al grupo
al que se le realiza una SM cervical C5-C6 (p<0,001), mientras que en el
estudio de Fernández-Carnero, en el que se realiza una SM dorsal sobre T5-T8,
se producía un gran incremento del grupo en el que se realizaba la SM en C5-C6
en el PPT respecto al grupo que recibía la manipulación sobre el segmento
dorsal (p<0,001).
Esta diferencia de resultados podría estar
justificada una vez más por el diferente tipo de población estudiada como se ha
mencionado anteriormente, como en la diferencia del nivel vertebral manipulado
dentro de la columna dorsal.
Fuerza de agarre
Los ensayos en los que la población son sujetos
con LE, obtienen resultados equivalentes respecto a la variabilidad de los
parámetros estudiados de fuerza de agarre sin dolor, en el lado afecto, y de máxima
fuerza de agarre, en el lado sano, tras la realización de una HVLAT sobre el
nivel articular C5-C6. En ambos estudios, la fuerza de agarre sin dolor (PFGS)
aumenta significativamente en el miembro superior de la LE. Además, el ensayo
de Fernández-Carnero, al establecer como grupo control el grupo de
manipu-lación torácica dorsal (T5-T8) permite observar que también se obtiene
un aumento importante de la PFGS en el lado afecto, a la SM torácica de T5-T8.
A pesar de que se produce un incremento mayor de
la PFGS en el grupo de SM cervical, 24,7%, que en el de SM torácica, 19,8%,
esta diferencia no llega a ser esta-dísticamente significativa. También se
obtienen resultados similares respecto a la máxima fuerza de agarre (MGF) en el
miembro superior sano en ambos estu-dios. No obteniendo ningún cambio
estadísticamente significativo para la MGF en el lado sano tras la SM de C5-C6.
Anderson-Bracht, en 2018, valoraron los cambios
en el parámetro de control de la fuerza de agarre en sujetos con cervicalgia
crónica tras realizar una HVLAT en C5-C6 con respecto a un grupo control
placebo. En sus resultados no se pudo observar un aumento significativo del
control de la fuerza de agarre tras la SM de C5-C6. Estos resultados no son
equivalentes a los obtenidos en los estudios anterior-mente mencionados.
Una vez más, esto puede ser debido por el
diferente tipo de población sobre el que se realiza el estudio. Como se ha
mencionado, mientras en los ensayos valorados anteriorment, la población
estudiada son sujetos con LE y obtienen resultados similares, en el de
Anderson-Bracht, son sujetos con cervicalgia crónica sin radiculopatía. Esta
diferencia de resultados en la PFGS, tras la SM de C5-C6, entre ensayos con
tipos de población diferentes puede deberse a que el control de la fuerza de
agarre es afectado negativamente cuando hay disminución o pérdida de
sensibilidad táctil.
Por lo tanto, las posibles alte-raciones de la
fuerza de agarre serán más probables en población que presente lesiones en el
miembro superior que provoquen dolor, parestesia o que presenten radi-culopatía
añadida al dolor cervical.
Esto justificaría los resultados diferentes
obtenidos en este estudio, cuya población diana son personas con dolor cervical
crónico sin radiculopatía y, como nos indican, su muestra de pacientes presenta
unos valores de sensibilidad en la punta de los dedos cercanos a la normalidad.
Electromiografía (EMG)
Otro de los aspectos que se estudian en esta
revisión es la actividad electromiográfica en la musculatura del codo tras la
HVLAT de C5-C6.
Tres ensayos anali-zan esta medida. En el ensayo
de Suter, y en el ensayo de Dunning, la actividad en la EMG aumenta en los
flexores del codo bilateralmente (concretamente en el bíceps braquial),
mientras que en el de Anderson-Brach, no se registraron cambios significativos.
Suter, obtuvieron una inhibición significativa de ambos flexores del codo y una
activación de EMG mejorada tras la HVLAT en pacientes con cervicalgia crónica.
Esto tendría su explicación en que una
manipulación espinal aplicada a alta velocidad y corta amplitud activa los
mecanorreceptores y propioceptores de las estructuras dentro y alrededor de la
articulación manipulada.
Al realizar un thrust en la columna cervical, un
cambio en la entrada sensorial puede afectar las vías eferentes en los niveles
segmentarios correspondientes. En este estudio se encontraron varias
limitaciones, puesto que no se especifica la dirección de la HVLAT, el número
de HVLAT realizadas ni existía grupo placebo o control. Los hallazgos del
ensayo de Dunning, respaldan a Suter, que demuestra un efecto excitador de la
HVLAT de C5-C6 sobre la actividad motora. Su ensayo muestra una mejora de la
EMG del bíceps braquial en reposo de pacientes sanos, al contrario que Suter,
lo hizo durante contracciones voluntarias.
Este estudio igualmente demostró que dicha HVLAT
(realizada en el lado derecho) aumentó en el 94% de los sujetos la EMG en el
bíceps derecho y en el 80,04% de los suje-tos la EMG del bíceps izquierdo.
Estudios anteriores apoyaron dicha respuesta refleja contralateral y la
respuesta no local.
En el ensayo de Anderson-Brach, los resultados
que se obtuvieron no fueron significativos en pacientes con cervicalgia. Esta
diferencia con respecto a los artículos anteriores podría deberse a las
contracciones solicitadas. En este ensayo, la actividad de los músculos de las
extremidades superiores se midió durante una actividad de la vida diaria común
que provocó la contracción isotónica y no requirió una gran demanda de
actividad muscular.
Sin embargo, Suter midieron las variables
electromiográficas con contracciones voluntarias y Dunning, lo hacieron con la
musculatura en reposo. Por lo tanto, se podría explicar así la disparidad de
resultados con los ensayos anteriores.
Umbral de dolor térmico
Fernández-Carnero, valoraron los cambios en el
umbral de dolor térmico, tanto al frío como al calor, en el epicóndilo lateral
tras realizar una HVLAT en C5-C6. Los resultados demostraron que no existían
cambios significativos en el grupo experimental con respecto al grupo control
en ambos epicóndilos laterales. Por una parte, estos resultados pueden
justificarse porque se ha observado que en sujetos con LE no hay alteración de
la sensibilidad térmica en el epicóndilo lateral, y en este ensayo la población
sobre la que se realiza el estudio son sujetos con LE.
Además, existen otros estudios que han demostrado
alteraciones de hiperalgesia mecánica pero no térmica sobre el epicóndilo
lateral en pacientes con epicondilalgia lateral.
Por otra parte, también podría deberse a que las
técnicas de movilización y manipulación estimulen mecanismos endógenos que
afectan al dolor, pero no la sensibilidad térmica. Por lo tanto, serían
necesarios estudios que investigaran el efecto de la SM sobre los cambios en el
umbral de dolor térmico en patologías en las que haya una alteración de la
sensibilidad térmica.
Limitaciones del estudio
A pesar de que en todos los artículos se realiza
una manipulación del segmento vertebral C5-C6, existen diferencias en las
variables utilizadas. Los estudios no presentan una uniformidad en los tamaños
muestrales, no se realiza seguimiento, la dirección de la HVLAT varía y en
muchos ensayos el terapeuta no está cegado. Por lo tanto, resulta complicado
establecer conclusiones.
CONCLUSIÓN
Los resultados de nuestra revisión no permiten
establecer conclusiones definitivas acerca de los efectos de la SM de C5-C6
sobre la región del codo. No obstante, en los ensayos estudiados se demuestra
que la aplicación de la HVLAT, en dicho nivel, produce un gran incremento
bilateral inmediato del PPT en la región lateral del codo en personas con
epicondilalgia lateral y en personas sanas.
Sin embargo, no hay cambios significativos en la
PPT cuando la población estudiada son sujetos con dolor crónico cervical sin
radiculopatía. Respecto al resto de valores estudiados, podemos concluir que la
fuerza de agarre sin dolor aumenta significativamente en personas con LE en el
lado afecto, no siendo así en el sano, en el que la máxima fuerza de agarre no
obtiene cambios signifi-cativos.
Además, el control de la fuerza de agarre
tam-poco sufre cambios significantes en sujetos con dolor crónico cervical sin
radiculopatía. En relación a los resultados electromiográficos sobre la fuerza
e inhibición de los músculos flexores de codo a la HLVAT, no podieron obtener datos concluyentes, ya que
los ensayos estudiados obtienen resultados contradictorios entre sí, pero hemos
podido observar que cuando los datos electromiográficos son recogidos en reposo
o con contracciones voluntarias, sí hay una inhibición y un aumento de la
fuerza bilateral en los flexores de codo.
Por último, podemos observar que el umbral de
dolor a la temperatura, tanto al frío como al calor, no obtiene cambios
significativos a la SM del segmento vertebral C5-C6 en pacientes con LE. Se
requieren futuros estudios con muestras de mayor tamaño y diferentes tipos de
población para continuar examinando los efectos de la SM sobre el segmento
C5-C6 en la región del codo. Además, de ensayos que estudiaran los efectos a
largo plazo.
RECUERDEN;
Dentro de la osteopatía no
entendemos de enfermedades ni lesiones como tal y por tanto no las tratamos, de
lo que hablamos es de alteraciones estructurales o problemas de restricciones
de movilidad o funcionales en el cuerpo que son las bases de la Osteopatía y
este no es un caso distinto a otros tantos en los que ayudamos a la gente con
sus problemas.
Un estudio biomecánico
profundo por parte del Osteópata, podrá determinar el origen de dicho dolor, y
aplicando las correcciones osteopáticas oportunas, eliminar o mitigar los
dolores en el peor de los casos, siempre que la estructura sea el origen de la
causa.
