LA OSTEOPATÍA VISCERAL COMO PARTE DEL TRATAMIENTO DEL DOLOR LUMBAR

 

[ REVISIÓN SISTEMÁTICA ]

Jorge Castejón España (PT, DO); Pedro Diez Solórzano (PT, DO).

Del 10 de septiembre de 2021.

Introducción: El dolor lumbar (DL) es una de las sintomatologías más frecuentes y de mayor repercusión socioeconómica a nivel mundial.

Diversos trabajos postulan la alteración fisiológica o funcional del aparato visceral como fuente de DL. La osteopatía visceral, dentro de un abordaje holístico, podría favorecer la normalización del DL.

Objetivos: Conocer la efectividad de los tratamientos que incluyen osteopatía visceral para el dolor lumbar.

Material y métodos: Se realizaron búsquedas bibliográficas en las bases de datos referentes del sector Pubmed, PEDro, Cochrane y Scopus. Se revisaron ensayos clínicos aleatorizados en inglés o español publicados desde 2011 en inglés o español que incluyeran al menos una técnica osteopática visceral en el tratamiento del DL y que alcanzaran al menos 5 puntos en la escala PEDro.

Resultados: De los 382 artículos identificados en la búsqueda inicial, 10 fueron incluidos en el estudio. Tres de ellos evaluaron la técnica visceral de manera independiente a otros tratamientos y los 7 restantes compararon la efectividad del tratamiento visceral aplicada junto con otros tipos de tratamiento. Los tamaños muestrales oscilaron entre 16 y 241 e incluyeron hombres y mujeres en 8 de ellos. Todos los estudios incluyeron una evaluación del dolor pre y post-tratamiento.

Conclusiones: Las técnicas osteopáticas viscerales pueden generar cambios relacionados con la movilidad visceral, pudiendo generar efectos positivos sobre los pacientes con dolor lumbar inespecífico. Sin embargo, los mecanismos neurofisiológicos que subyacen a los efectos generados por estas técnicas son aún desconocidos, aunque algunos de ellos pueden relacionarse con la mejora de la circulación, y la reducción de los espasmos musculares y viscerales, así como la disminución de la orto-simpaticotonía.

INTRODUCCIÓN

El dolor lumbar (DL) es un síntoma o un conjunto de síntomas que en ningún caso deben ser entendidos como una patología propiamente dicha. Como cualquier síntoma presenta una gran variedad de causas u orígenes que, en muchas ocasiones, pueden incluso estar interrelacionados espacial o temporalmente. Debido a su falta de relación de causalidad la denominación más común para este conjunto de síntomas es dolor lumbar inespecífico.

La prevalencia mundial es de entre el 18,3% y el 23% o 1600 millones de personas con una recurrencia variable de entre el 24 y el 80%3.

La dificultad existente para concretar las relaciones causa-efecto de este conjunto de síntomas limita la calidad de los estudios realizados hasta la fecha y, por consiguiente, el potencial valor comparativo de sus resultados. No obstante, tomando en consideración los datos demográficos y sus potenciales consecuencias sociales, el DL es una de las principales causas de ausencia laboral, de rehabilitación médica y de años vividos en discapacidad.

Además de los costes económicos se deben tener en cuenta los costes personales o individuales asociados a cada caso.

Varios estudios se han centrado en estas consecuencias y clasifican las posibles afectaciones en físicas, psicológicas y sociales (interacción e integración).

El dolor visceral constituye uno de los tipos de dolor más comúnmente experimentados por las personas a lo largo de su vida. Se caracteriza principalmente por la percepción de este en otra región corporal distinta del órgano afecto.

La víscera y la región somática en la que el paciente experimenta el dolor se encuentran relacionados a nivel neurofisiológico por la confluencia de sus vías nerviosas a nivel metamérico. Las consultas sanitarias por dolor localizado en el tórax, abdomen o pelvis se encuentran entre las más comunes en los EE.UU., y aproximadamente un tercio de los pacientes con dolor crónico en dicho país asocian patologías viscerales que perpetúan y agudizan sus dolencias.

Resulta imprescindible tener presente el dolor referido visceral en los protocolos de diagnóstico para descartar banderas rojas e identificar pacientes que precisen atención médica y de cara a incrementar la precisión diagnóstica, evitando así pasar por alto posibles factores desencadenantes y perpetuantes del dolor y la disfunción.

El objetivo de esta revisión sistemática fue conocer la efectividad de los tratamientos que incluyen osteopatía visceral para el dolor lumbar.

MATERIAL Y MÉTODOS

Diseño del estudio

Siguiendo la metodología PRISMA, se  realizó una revisión sistemática de ensayos clínicos que incluyan el tratamiento osteopático visceral como parte de su abordaje del dolor lumbar.

Estrategia de búsqueda

Las bases de datos consultadas en la realización de la revisión fueron Pubmed, PEDro, Cochrane, Scopus, desde 2011, y publicados en inglés o español. La cadena de búsqueda utilizada ha sido (¨low back pain¨ OR ¨lower back pain¨) AND ((¨visceral osteopathic treatment¨ OR ¨visceral osteopathic manipulation¨ OR osteopath*)).

Para su selección se  tomaron como referencia el servicio Descriptor en Ciencias de la Salud (DeCS) y diversos artículos de referencia del campo de estudio. Se ha analizado la toma en consideración de la terapia manual visceral durante la evaluación o el tratamiento de la sintomatología lumbar tanto desde el punto de vista cualitativo (tipo de terapia) como cuantitativo (número de técnicas empleadas y frecuencia). Además, se puntuó cada estudio según la escala PEDro.

La búsqueda bibliográfica se llevó a cabo de forma independiente por dos investigadores. En una primera fase de identificación se han incluido o excluido los artículos resultantes de las búsquedas realizadas en función de los criterios detallados en el apartado anterior.

Posteriormente, los artículos pasaron una segunda fase de cribado por resumen en la que se  seguió el mismo proceso detallado para el filtrado inicial. Por último, se eliminaron los artículos duplicados para finalmente revisar los restantes con la intención de comprobar la existencia de información relevante para la revisión.

Criterios de selección y extracción de datos

En esta revisión sistemática se incluyeron estudios en inglés y en castellano publicados de 2011 en adelante, y con una puntuación mínima en la escala PEDro de 5 puntos. Se trata de ensayos clínicos aleatorizados que incluyan la terapia osteopática visceral en el tratamiento del dolor y/o sensibilización lumbar, con un tamaño de la muestra mínimo de 10 sujetos. Se  excluyeron estudios en los que los sujetos sean menores de 12 años o mayores de 65.

Tras cribar los artículos según los criterios de inclusión se extrajeron datos relativos al autor, año, tipo de estudio, tamaño de muestra, tipo de intervención, modo de evaluación, los resultados y las conclusions.

RESULTADOS

Todos los estudios incluidos en la revisión presentaron una puntuación igual o superior a 8 en la escala PEDro.

Las variables estudiadas más comunes han sido el dolor (escala EVA y Short Form McGill Pain Questionnaire) y la funcionalidad (Oswestry Function Scale, Oswestry Low Back Pain Disability Questionnaire, Patient Specific Functional Scale, Roland Morris Disability Questionnaire).

Un estudio contempló también las variables de miedo/evitación (Fear Avoidance Beliefs Questionnaire), la ansiedad/depresión (Hospital Anxiety and Depression Scale), el grado de catastrofización (Pain Catastrophyzing Scale) y el grado de satisfacción con el tratamiento (Treatment Satisfaction Scale). Por su parte, McSweeney, evaluaron el umbral de presión dolorosa a la palpación de la apófisis espinosa de L1.

Por último, dos de los estudios evaluaron la movilidad visceral mediante ecografía. Todos ellos tomaron mediciones previas y posteriores a la intervención. Los tiempos de medición varían entre los 3 días, 1 semana, 6 semanas y los 3 meses.

Las técnicas empleadas han consistido en el tratamiento osteopático del colon sigmoides, hígado y diafragma, riñón y diafragma.

Varios de los estudios no hacen una descripción directa de las vísceras sobre las que se aplicaron las técnicas. Uno de los estudios empleó, además de bombeos hepáticos y técnicas diafragmáticas, técnicas arteriales, venosas, linfáticas y técnicas fasciales viscerales.

De los 382 estudios incluidos en la búsqueda preliminar, únicamente 10 cumplieron los criterios de inclusión.Todos los estudios, salvo uno, presentan una puntuación igual o superior a 8 en la escala PEDro.

DISCUSIÓN

Se entiende por osteopatía visceral como toda aquella técnica osteopática que pretenda influir directa o indirectamente en el funcionamiento de los órganos abdominales, pélvicos o torácicos. Los estudios incluidos en esta revisión incluyen técnicas directamente dirigidas al órgano diana, a excepción de uno de ellos que aborda el aparato visceral como un conjunto.

Las técnicas viscerales incluidas para el tratamiento del dolor lumbar han sido hepáticas, renales y obstétricas entre otras.

Todos los estudios concluyen que las técnicas osteopáticas viscerales aplicadas resultan beneficiosas para los pacientes con dolor lumbar, tanto de manera aislada como en combinación con otro tipo de técnicas, ya sean osteopáticas o, por ejemplo, protocolos de fisioterapia basados en ejercicio terapéutico.

Tres estudios evidencian los efectos beneficiosos de estas técnicas en mujeres embarazadas y en mujeres que hayan dado a luz recientemente, lo que abre una línea de investigación muy prometedora, tanto en calidad asistencial como preventiva.

Dos de los estudios evaluaron mediante ecografía la movilidad de determinadas vísceras antes y después de la aplicación de los protocolos de Osteopatía, evidenciando cambios significativos.

Dichos cambios, además, se asociaron con una reducción en el dolor de dichos pacientes lo que relaciona cambios estructurales directamente relacionados con modificación en sintomatología.

No obstante, ningún estudio presenta datos suficientes que evidencien el porqué de los efectos de estas técnicas.

Uno de ellos valora la hipótesis de que la reducción de los espasmos de la musculatura lisa y estriada asociados a los reflejos víscero-somáticos, así como la mejora de la circulación y la reducción de la orto-simpaticotonía, estén detrás de los efectos positivos de las técnicas empleadas.

Futuras líneas de investigación deberán intentar comprender los mecanismos subyacentes a los beneficios observados por estas técnicas.

La mayoría de los artículos revisados que incluían terapia visceral osteopática fueron rechazados al no describir con claridad las técnicas empleadas. De cara a estandarizar lo máximo posible nuestros abordajes, futuros estudios deben priorizar la descripción detallada de cada uno de los tratamientos aplicados. Los conceptos ¨movilización hepática¨ o ¨liberación miofascial perirrenal¨ no proporcionan información sobre las tomas, los tiempos de tratamiento y la intensidad aplicada.

Durante la realización de esta revisión se  constató una importante carencia con respecto a la estandarización de los procedimientos de terapia visceral. Subsanar esta carencia debe ser parte fundamental del futuro de esta rama de la profesión si pretende formar parte de la nueva ¨Osteopatía basada en la evidencia¨. Se propone que, en futuras investigaciones, se estandarice la descripción de las técnicas empleadas como ya se viene haciendo en otras

ramas de las ciencias de la salud .

Tal y como proponen Hoffman, es preciso tratar de responder a preguntas cómo cuánto, cómo, dónde, por qué, cuándo, con qué frecuencia, etc.

Además, se considera recomendable incluir material audiovisual (videos, imágenes) que facilite la comprensión del procedimiento empleado para aquellos terapeutas que no estén familiarizados con la temática. La investigación debe servir para confirmar o desmentir las hipótesis planteadas por la clínica y es razonable proponer que tanto las conclusiones ofrecidas, como los tratamientos aplicados, sean descritos en términos traducibles a la clínica diaria de forma inmediata.

Finalmente, con objeto de favorecer la integración con otras ramas de las ciencias de la salud sería recomendable emplear terminología común a otras ramas de las ciencias de la salud.

Limitaciones

La principal limitación del artículo se relaciona más con la propia clínica que con la metodología de investigación.

La mayor dificultad a la hora de realizar una revisión de este estilo reside en la dificultad de validar si una técnica de hígado mejora un dolor lumbar por el hígado como tal o por el trabajo de movilidad costal o del tejido blando (musculatura abdominal).

Además, se ha observado una preocupante carencia de estudios que evalúen una muestra amplia a corto y a largo plazo. Realizar seguimientos de la muestra estudiada al año y a los dos años debería ser parte fundamental de la investigación clínica y osteopática.

CONCLUSIÓN

Las técnicas osteopáticas viscerales pueden generar cambios a nivel estructural, relacionados con la movilidad visceral, lo que puede representar efectos positivos a nivel neurofisiológico sobre los pacientes con dolor lumbar inespecífico. La osteopatía visceral, en combinación con otras técnicas osteopáticas y manipulativas, tiene efectos positivos en el tratamiento del dolor lumbar inespecífico.

La osteopatía visceral puede ser un elemento a tener en cuenta en el tratamiento de las pacientes embarazadas aquejadas de dolor lumbar, así como en aquellas mujeres que hayan dado a luz recientemente que padezcan el mismo problema. Los mecanismos neurofisiológicos que subyacen a los efectos generados por estas técnicas son aún desconocidos, aunque algunos de ellos pueden relacionarse con la mejora de la circulación, y la reducción de los espasmos musculares y viscerales, y la disminución de la orto-simpaticotonía.

Son necesarios más estudios científicos de calidad metodológica suficiente para poder seguir profundizando en el conocimiento de esta materia.

RECUERDEN;

Dentro de la osteopatía no entendemos de enfermedades ni lesiones como tal y por tanto no las tratamos, de lo que hablamos es de alteraciones estructurales o problemas de restricciones de movilidad o funcionales en el cuerpo que son las bases de la Osteopatía y este no es un caso distinto a otros tantos en los que ayudamos a la gente con sus problemas.

Un estudio biomecánico profundo por parte del Osteópata, podrá determinar el origen de dicho dolor, y aplicando las correcciones osteopáticas oportunas, eliminar o mitigar los dolores en el peor de los casos, siempre que la estructura sea el origen de la causa.