LA OSTEOPATIA Y LOS EFECTOS DE LA TÉCNICA DE LIBERACIÓN POR PRESIÓN DEL PUNTO GATILLO MIOFASCIAL LATENTE DEL MUSCULO TRAPECIO SUPERIOR

 

Miguel Ângelo Ferreira Faria (PT, DO)

Francisco Bautista Aguirre (PT, DO, PhD)

ENSAYO CLÍNICO ALEATORIO CONTROLADO

Del 24 de julio de 2015

Introducción: Los puntos gatillo miofasciales latentes (PGML) son responsables de dolor intenso y espontáneo. La cervicalgia mecánica no traumática se caracteriza por la presencia de hiperalgesia a la presión en la columna cervical, la cual afecta de igual manera a los músculos cervicales, como trapecios superiores, puesto que estos músculos reciben su inervación de los niveles C2-C4.

Objetivo: Conocer los efectos inmediatos de la técnica deliberación por presión del PGML del trapecio superior en el umbral de dolor a la presión (UDP) de este músculo,así como del músculo angular del omoplato, del nervio occipital mayor (NOM), del nervio supra-orbitario (V1) y de las apófisis articulares de C3-C4 bilateralmente, y en la amplitud del movimiento activo cervical (AMAC).

Material y métodos: Sesenta sujetos diagnosticados de PGML en las fibras más antero-superiores del músculo trapecio superior fueron incluidos en el estudio. Los valores del UDP (umbral de dolor a la presión), se midieron bilateralmente en trapecio superior,angular del omoplato, NOM (nervio occipital mayor), V1 (nervio supra-orbitario ), y apófisis articulares de C3-C4 mediante un algómetro digital. La AMAC (amplitud del movimiento activo cervical), en flexión, extensión, latero-flexión homolateral, latero-flexión contralateral, rotación homolateral y rotación contra lateral se midieron con un inclinómetro de burbuja. Al grupo intervención se le aplicó la técnica de liberación del PGM, y al grupo control se le aplicó una técnica placebo con ultra-sonidos sin intensidad.

Resultados: Los resultados obtenidos demuestran que la técnica de liberación por presión del PGML del trapecio superior es efectiva en el aumento del UDP en este músculo inmediatamente después de su aplicación (p<0,01). Se verificó, además, que el aumento del UDP en el trapecio superior, tras la liberación del PGML, fue acompañado de un aumento simultáneo del UDP en el trapecio superior contralateral, así como en el músculo angular del omoplato bilateralmente, NOM(nervio occipital mayor) bilateralmente, apófisis articulares de C3-C4 bilateralmente y V1 (nervio supra-orbitario) homolateral. En ambos grupos se verificó un incremento significativo de la AMAC (amplitud del movimiento activo cervical), (p<0,01). Sin embargo, en el grupo de intervención este aumento fue significativamente superior, lo que del punto de vista clínico puede ser bastante relevante.

Conclusiones: La técnica de liberación por presión en el PGML del trapecio superior es una técnica útil en osteopatía, siendo efectiva en el aumento del UDP y de la AMAC ((amplitud del movimiento activo cervical), inmediatamente después de su aplicación.

INTRODUCCIÓN

Los puntos gatillo miofasciales latentes (PGML), que generalmente originan una disfunción motora (con rigidez y limitación de la movilidad articular), sin dolor espontáneo, son mucho más comunes que los puntos gatillo miofasciales activos (PGMA), responsables de dolor más intenso y espontáneo. Los puntos gatillo miofasciales (PGM) pueden afectar cualquier, y a menudo, a varios músculos, siendo una causa importante y compleja de dolor del aparato musculoesquelético.

Actualmente existen diferentes técnicas que se usan en el tratamiento del síndrome de dolor miofascial cuya evidencia científica no ha sido estudiada de forma correcta, lo que es de suma importancia a la hora de elaborar un protocolo de tratamiento en osteopatía.

El síndrome del dolor miofascial es un dolor musculoesquelético no articular muy común, caracterizado por la presencia de uno o más PGM. Los PGM ejercen una profunda pero impredecible influencia sobre la función motora. Los PGM pueden inhibir o excitar la actividad motora normal en su músculo de origen o en músculos relacionados funcionalmente, alterando de igual manera la

función motora. La inhibición muscular es muchas veces diagnosticada clínicamente como debilidad muscular, por lo que el tratamiento se foca frecuentemente en ejercicios de fortalecimiento que apenas aumentan una sustitución muscular anormal hasta que se inactiven los PGM causadores de la inhibición. De hecho, los PGML en los rotadores escapulares alteran el patrón de activación muscular de este grupo muscular, así como de músculos más distales de la cadena muscular del hombro. El tratamiento para inhibir estos PGML normaliza el patrón de activación muscular, por lo que la osteopatía deberá incluir en su protocolo de tratamiento técnicas direccionadas a la inhibición de los PGM.

Un PGM en un musculo que cruce una articulación disminuye su rango de movimiento, mientras que la banda tensa del PGM ejerce una compresión continua sobre esa articulación. Los tejidos blandos que rodean la articulación, una vez que no suportan tensión o compresión crónicas, responden con un aumento de la sensibilidad. Cuando están suficientemente sensibilizadas, estas estructuras envían continuamente aferencias nociceptivas para el sistema nervioso central, que responde con aún más activación del PGM, que a su vez aumenta la tensión muscular. Este cicló de feedback positivo agrava por su vez el sufrimiento articular. La sobrecarga muscular, sea aguda o crónica, inicia la liberación excesiva de acetilcolina, la cual provoca una crisis energética local que contribuye para las características clínicas de los PGM2.

La distinción clínica viene siendo sustanciada por diferencias histoquímicas, una vez que los PGMA presentan mayores concentraciones de mediadores químicos (bradicinina, sustancia P y serotonina), comparados con PGM latentes.

Sujetos con PGMA en trapecio superior presentan, además, niveles elevados de estos bioquímicos en músculos lejanos y no afectados, lo que sugiere que estas alteraciones no se limitan a las áreas localizadas sobre los PGM.

Las disfunciones articulares cervicales pueden ser factores perpetuantes de los PGM localizados en los músculos cuya inervación proviene de esos segmentos, un fenómeno conocido en osteopatía como facilitación medular. Existe evidencia científica de que la cervicalgia mecánica no traumática se caracteriza por la presencia de hiperalgesia a la presión en la columna cervical, lo que probablemente reflecte una sensibilización nociceptiva periférica. Esta hiperalgesia no se limita apenas a las articulaciones C2-C6, afectando de igual manera a los músculos cervicales (como trapecios superiores), puesto que estos músculos reciben su inervación de los niveles C2-C4. De igual manera, los pacientes con cervicalgia mecánica crónica presentan hiperalgia en el territorio del trigémino, lo que demuestra la existencia de un proceso de sensibilización del núcleo trigémino-cervical. El eje trigémino-tálamo-cortical recibe aferencias del núcleo trigémino-cervical, que a su vez las envía a través del tronco encefálico para el núcleo ventral posterior del tálamo y finalmente para el córtex somatosensorial primario, por lo que el proceso de sensibilización (o neuroplasticidad) puede ser aún más importante. De hecho, fueron ya identificadas diferencias morfológicas específicas en el cerebro y tronco cerebral entre sujetos con y sin dolor crónico. Estas alteraciones se relacionan con diferencias anormales en el volumen en áreas asociadas con las componentes sensorial y afectiva del procesamiento del dolor, incluyendo partes del sistema trigémino-tálamo-cortical y límbico. El dolor crónico envuelve no solo el sistema sensorial sino también el sistema afectivo.

Travell y Simons recomiendan el uso de la técnica de liberación por presión del PGM en alternativa la técnica de compresión isquémica.

Según estos autores, la evidencia clínica y la naturaleza de los PGM indican que para su inhibición no es necesario ejercer suficiente presión como para producir isquemia. Una vez que el centro del PGM ya se encuentra sufriendo de hipoxia severa, se supone que una isquemia adicional pueda no ser benéfica.

Existen multitud de técnicas, algunas de las ellas utilizadas en osteopatía, cuya efectividad viene siendo comprobada por varios estudios, como sean: compresión isquémica, técnica de Jones (strain/counterstrain), técnica neuromuscular, estiramientos pasivos, musculo energía, manipulacions cervicales, spray con estiramiento, y técnica de inhibición neuromuscular integrada (combinación de musculo energía, compresión isquémica y strain/counterstrain). Técnicas invasivas, como la punción seca profunda (deep dry needling), o superficial (superficial dry needling), y la inyección local de corticoide o anestésico, vienen siendo cada vez más utilizadas con buenos resultados para la desactivación de PGM.

OBJETIVO DEL ESTUDIO

El objetivo de este estudio es investigar los efectos inmediatos de la técnica de liberación por presión del PGML del trapecio superior en el UDP en este músculo, así como del músculo angular del omoplato, del NOM, del nervio supra-orbitario (V1) y de las apófisis articulares de C3-C4, y en la AMAC.

MATERIAL Y MÉTODOS

Diseño

Estudio ensayo clínico, controlado, aleatorizado y enmascarado.

Sujetos

Se estudiaron voluntarios reclutados entre funcionarios de la “Unidade Local de Saúde do Alto Minho – ULSAM” y pacientes de la consulta de osteopatía de la “Clínica das Mimosas”, en la ciudad de Viana do Castelo. El tamaño de la muestra se calculó con el programa Ene 3.0 (Universidad Autónoma de Barcelona & Glaxo Smith Kline). Este estudio fue aprobado por el comité de ética en investigación clínica de la SEFO y se adecua a la Declaración de Helsinki en su última revisión.

Criterios de inclusión

Pacientes de ambos los sexos, con edades comprendidas entre los 18 y 65 años, que hubieran sufrido por lo menos un episodio de cervicalgia grado I o grados II en los últimos 3 meses, diagnosticados de PGML en las fibras más antero-superiores del músculo trapecio superior, y que hayan firmado la hoja de consentimiento informado.

Criterios de exclusión

Traumatismo agudo sobre el cuello, especialmente síndrome de latigazo cervical, diagnóstico de fibromialgia, indicios de radiculopatía o mielopatía o de patología grave (infección, inflamación o fractura), haber recibido cualquier otro tipo de tratamiento manual previo al estudio, enfermedad psiquiátrica o neurológica, medicación (AINE u otra) capaz de alterar los resultados en la semana anterior al estudio, trastornos de coagulación o medicación anticoagulante.

Procedimiento de actuación

Una vez determinada la existencia del PGML en el trapecio superior por un fisioterapeuta y osteópata con más de 6 años de experiencia en el manejo de pacientes con síndrome de dolor miofascial, se procedió a la marcación del mismo con un rotulador.

Si el paciente era diagnosticado con PGML en ambos trapecios, el PGM más sensible era elegido para el estudio. Se realizaron tres mediciones consecutivas del umbral de dolor a la presión con 30 segundos de intervalo, siendo posteriormente calculada su media aritmética. El mismo procedimiento fue aplicado para la medición de la AMAC.

EVALUACIÓN

Musculo trapecio superior y angular del omoplato. Se coloca la punta del algómetro perpendicularmente sobre el PGM, comenzando la aplicación de presión a razón de 1 kg/seg. hasta el momento en el que el paciente comienza a sentir una molestia. En ese momento se detiene la aplicación de presión y se anota el registro que marca el algómetro y se pide al paciente que recuerde esa sensación para las mediciones siguientes.

El paciente se encuentra sentado con sus antebrazos soportados sobre sus muslos. El UDP del angular del omoplato fue medido 2 cm superior al ángulo superior del omoplato.

Nervio occipital mayor.

El paciente se encuentra sentado con la cabeza ligeramente flexionada. El nervio occipital mayor (NOM), se encuentra medial a la arteria occipital, bilateralmente, donde también se puede localizar a través de la pulsación de la arteria.

El investigador utilizando el algómetro con su mano derecha estabiliza la cabeza del paciente en la región frontal, evitando así cualquier movimiento de cabeza.

Apófisis articulares de C3-C4.

Para la determinación del UDP en las apófisis articulares de C3-C4 la posición del paciente fue idéntica a la descrita anteriormente. Como referencias anatómicas se tomaron las espinosas de C3 y C4.

Nervio supra-orbitario

Para la medición del UDP a la presión en este punto el paciente permaneció sentado dándose un apoyo en la región occipital con la mano izquierda para estabilización de la cabeza.

Medición de la AMAC

Para la medición de la flexo-extensión y latero-flexión el paciente permaneció sentado en una silla con sus antebrazos reposando sobre sus muslos. Para las rotaciones el paciente permaneció en supino sobre una camilla de tratamiento.

El orden de medición fue: flexión, extensión, latero-flexión derecha, latero-flexión izquierda, rotación derecha, rotación izquierda. Se permitió a cada paciente por lo menos dos ciclos de entrenamiento en cada uno de los movimientos a testar. Cada movimiento fue suavemente conducido por el examinador hasta alcanzar el fin del movimiento activo o hasta que el dolor evitara continuar el movimiento.

Para la medición de la flexo-extensión el inclinómetro se colocó firmemente sobre la sutura sagital, para la latero-flexión sobre la sutura coronal y para las rotaciones sobre las eminencias frontales.

Las mediciones de algometría post-tratamiento se realizaron a los dos minutos30.

Intervención

Posteriormente a la medición del UDP y de la AMAC pretratamiento, el osteópata realizaba al grupo intervención la técnica de liberación por presión del PGM o la técnica placebo al grupo control aplicando ultra-sonidos marca SONOPULS 590 marca ENRAF NONIUS®.

DISCUSIÓN

Los resultados demuestran la efectividad inmediata de la técnica de liberación por presión del PGML del trapecio superior en la disminución del dolor en este punto (aumento del UDP). Este aumento del UDP tras la liberación del PGML, fue además acompañado de un aumento simultáneo del UDP en todos los puntos restantes excepto en V1 contralateral.

El hecho de que el UDP haya aumentado tanto en C3-C4 como en trapecio superior y angular del omoplato bilateralmente, hace sospechar de un proceso de facilitación medular en la metámera C3-C4 de dónde también parte inervación para estos músculos.

La reducción del dolor después de la aplicación de la técnica de inhibición por presión en el PGML puede resultar de una hiperemia local reactiva resultante de un efecto contra irritante, o incluso debido a un mecanismo espinal reflejo que tenga como resultado la relajación del musculo envuelto.

Según Stecco, cualquier alteración en las fibras ascendentes del trapecio que se extienden a la región nucal puede ser compensada en la fascia epicraneal, con la irritación de los terminales nerviosos libres craneales, por lo que la disminución de la tensión fascial resultante de la técnica de liberación del PGML del trapecio superior puede disminuir la irritación de los terminales nerviosos libres, explicando en parte el aumento del UDP en los pontos estudiados.

Otra hipótesis para explicar el efecto terapéutico de la técnica de inhibición por presión viene dada por las respuestas de espasmo local (REL) observadas durante la ejecución de la técnica. Se sabe que la técnica de punción seca depende en grande medida en la obtención de REL desencadenadas por la aguja. De este modo, una vez que durante la ejecución de la técnica de liberación por presión son desencadenades REL, parece lógico pensar en un mecanismo terapéutico análogo. Las REL fueron también observadas en otro estudio durante el masaje de fricción. Estas propuestas son aun especulativas y más investigaciones son necesarias para clarificar los mecanismos terapéuticos.

En el grupo control se verificó una respuesta inversa, una vez que en el pos tratamiento se verificó una disminución significativa en los valores de UDP (más dolor) en todos los puntos testados, con excepción del NOM contralateral.

Esta disminución en el UDP observada en el grupo control puede deberse a una sensibilización de los nociceptores por la sobre estimulación llevada a cabo por las mediciones

repetidas sobre un mismo punto, algo observado también por otros investigadores.

La comparación inter-grupal de los cambios en las medias del UDP pre y pos tratamiento demostró diferencias significativas en todos los puntos testados, lo que evidencia que el grupo de intervención obtuvo una mejoría del dolor significativamente superior al grupo control en todos los puntos de medición del UDP.

Los resultados pos tratamiento de la AMAC demostraron que ambos grupos obtuvieron mejoras significativas en todos los movimientos testados. Además, cuando se realizó una comparación entre los dos grupos de las mejorías obtenidas, se verificó que la AMAC aumentó significativamente más en el grupo de intervención en todos los movimientos excepto en la flexión homolateral, en la cual no se encontraron diferencias significativas. El aumento en la AMAC encontrada en el grupo control puede deberse a que las mediciones repetidas hayan resultado en una relajación muscular debido al estiramiento. Estos resultados parecen indicar que, desde el punto de vista clínico, el grupo de intervención obtuvo una respuesta mucho más favorable. En algunos estudiós apenas se evaluó la latero-flexión contralateral, por lo que se hace difícil la comparación de resultados34.

Aunque el modo de aplicación sea ligeramente diferente, la técnica de tratamiento utilizada en este estudio se aproxima enormemente de la técnica conocida como strain counterstrain. Esta técnica de tratamiento de la disfunción somática fue desarrollada por Lawrence Jones DO para “alivio del dolor mediante la reducción y cesación de la actividad inapropiada de los propioceptores que mantienen la disfunción somática”. Los puntos sensibles miofasciales palpables descritos por Jones son, en cierta medida, semejantes a los PGM. El hecho de Jones de describir una palpación del punto durante la ejecución de la técnica como forma de monitorizar la disminución de la tensión en el mismo, y el tiempo de aplicación de 90 segundos, hace que las dos técnicas, strain/counterstrain y la técnica de liberación miofascial utilizada en este estudio, sean aún más comparables. Siendo el huso neuromuscular la fuente de la lesión osteopática, las técnicas de tratamiento visan disminuir la frecuencia de descarga del sistema gamma responsable de la contracción crónica intrafusal con el fin de restaurar la movilidad articular.

CONCLUSIONES

Los resultados de este estudio se acercan a los resultados del estudio piloto previamente realizado y demuestran que la técnica de liberación por presión del PGML del trapecio superior es una técnica que debe ser incluida en el tratamiento de osteopatía, puede ser efectiva en el aumento del UDP en este músculo inmediatamente después de su aplicación. Se verificó que el aumento del UDP en trapecio superior, tras la inhibición de su PGML, fue acompañado de un aumento simultáneo del UDP en el trapecio superior contralateral, así como en el músculo angular del omoplato bilateralmente, NOM bilateralmente, apófisis articulares de C3-C4 bilateralmente y de V1 homolateral. Estos resultados sugieren un cierto grado de facilitación medular en la metámera C3-C4 de dónde el trapecio también recibe su inervación, asociada a una sensibilización en el territorio del trigémino. En ambos grupos se verificó un incremento significativo en la AMAC. Sin embargo, en el grupo de intervención este aumento fue significativamente superior, lo que del punto de vista clínico puede ser bastante relevante.

RECUERDEN;

Dentro de la osteopatía no entendemos de enfermedades ni lesiones como tal y por tanto no las tratamos, de lo que hablamos es de alteraciones estructurales o problemas de restricciones de movilidad o funcionales en el cuerpo que son las bases de la Osteopatía y este no es un caso distinto a otros tantos en los que ayudamos a la gente con sus problemas.

Un estudio biomecánico profundo por parte del Osteópata, podrá determinar el origen de dicho dolor, y aplicando las correcciones osteopáticas oportunas, eliminar o mitigar los dolores en el peor de los casos, siempre que la estructura sea el origen de la causa.