[ REVISIÓN SISTEMÁTICA ]
Antonio Santiago Jaume Llinás (PT, DO), José Manuel Sebastián Rausell (PT, DO), Isabel Escobio Prieto (PT, PhD).
Del 16 de febrero de 2019
Introducción: El
desequilibrio de los componentes del sistema nervioso autónomo es origen de
múltiples afecciones. La terapia manual cuenta con evidencia importante para
devolver el equilibrio al sistema corporal.
La interpretación de la variabilidad de la
frecuencia cardíaca facilita el diagnóstico y seguimiento del estado
vegetativo, lo que la convierte en una metodología económica y reproducible que
puede ser utilizada tanto a nivel experimental como en la práctica clínica.
Objetivo: Comprobar el
efecto del tratamiento osteopático sobre el sistema nervioso autónomo.
Material y métodos: Se realizó
una búsqueda en Web of Science, PubMed, Cochrane, PEDro, Science Direct, Scopus
y Cinahl desde enero de 2018 a abril de 2019. Se incluyeron en el estudio
ensayos clínicos en lengua inglesa y española, sin fecha límite de publicación,
que analizaran el efecto de las intervenciones osteopáticas sobre el HRV. La
calidad de los estudios fue evaluada mediante la escala PEDro, siendo excluídos
aquellos ensayos con puntuación inferior
a 3.
Resultados: Finalmente
fueron revisados 18 estudios de calidad “aceptable”. Los resultados obtenidos
muestran la excitación del sistema parasimpático tras aplicación de osteopatía
craneal, o manipulaciones articulares (HVLA: High velocity low-amplitude)
cervical alta y lumbar, así como excitación del sistema simpático tras
aplicación de HVLA cervical baja y dorsal. Esta respuesta puede evidenciarse
mediante los cambios observados en la HRV.
Conclusiones: La
osteopatía craneal y estructural ejercen un efecto modulador sobre el sistema
nervioso autónomo, que puede cuantificarse mediante interpretación de la HRV.
INTRODUCCIÓN:
Existe evidencia científica del efecto a través
de reflejos somato-somáticos de las manipulaciones (HVLA: High velocity
low-amplitude), estimulando directamente las neuronas aferentes propioceptivas
primarias. Entre otras muchas aplicaciones terapéuticas relacionadas, se
encuentra la influencia positiva en la distribución del peso entre las
extremidades inferiores, indicando un efecto de las manipulaciones sobre los
mecanismos de control motor que influencia los captores posturales.
Estos efectos neurofisiológicos periféricos
estimulan directamente a través de la médula espinal, estructuras centrales de
los circuitos moduladores del dolor (amígdala, sustancia gris periacueductal,
etc.). Éstas, a su vez, emiten respuestas a través de diferentes sistemas,
tales como el sistema vegetativo, endocrino, neuromuscular…
Estas respuestas se pueden medir para conocer el
impacto de las técnicas aplicadas. La evidencia del efecto de las HVLA a través
de reflejos somático-autonómicos es más actual y está acompañada de respuestas
de niveles superiores a través del eje hipotálamo-hipofisario mediante
secreción endocrina, neuro-humorales mediante secreción de citocinas y de
centros autonómicos neuronales (CAN) mediante secreción de catecolaminas.
La respuesta sobre el sistema nervioso autónomo
(SNA)se puede medir mediante diversas valoraciones de función autonómica:
cardiovascular, gastrointestinal, renal, sexual, sudomotora, respiratoria y
ocular. Entre estos métodos, el monitoreo del reflejo cardiovagal tiene un alto
grado de recomendación. Para ello, el método más revisado es la variabilidad de
la frecuencia cardiaca (HRV- High rate variability). Los estándares de
medición, interpretación fisiológica y uso clínico están claros desde 1967.
Su reproductibilidad, facilidad de aplicación y
el hecho de ser un método no invasivo la convierten en una metodología de
medición utilizada en diversas disciplinas médicas para detectar mortalidad
cardiovascular (incluido muerte súbita) y el estado de salud de pacientes
diabéticos, teniendo en cuenta sus variaciones fisiológicas en función de
diversas variables independientes como edad, sexo o farmacología.
Se ha demostrado el efecto simpático-excitatorio
de las movilizaciones (LVLA: Low velocity low ampplitude) independientemente
del segmento movilizado. En cambio, al aplicar HVLA el efecto sobre el SNA
depende del segmento donde se aplica la técnica; indicando un sesgo regional
que las dota de mayor especificidad.
Una revisión compara el efecto de las HVLA con
las técnicas fasciales sobre el HRV. Otra reciente revisión confirma el efecto
de la manipulación vertebral sobre el SNA. Y también existe un proyecto acerca
del efecto de las HVLA sobre la HRV. El propósito de la revisión era comparar
el efecto de la osteopatía sobre el SNA mediante la interpretación de la HRV,
tanto en personas sanas como con alguna patología, con el fin de entender como
la osteopatía puede influir en la mejora de la alostasis (es la necesidad a la
que se ve forzado el organismo de cambiar los puntos de estabilidad con el fin
de mantener una adaptación ante demandas constantemente variables. Es un
proceso a dinámico y activo, que implica lograr un nuevo equilibrio), y la
interrelación entre los sistemas nervioso, endocrino e inmune.
MATERIAL Y MÉTODOS
Esta revisión sistemática se ha realizado de
acuerdo con la guía que reporta la declaración PRISMA (Preferred Reporting Item
for Systematic Review and Meta-Analyses).
Estrategia de búsqueda
Con el fin de minimizar el sesgo de selección de
estudios se realizó una búsqueda bibliográfica entre Enero de 2018 y Abril de
2019 en las bases de datos electrónicas Web of Science, PubMed, la biblioteca
Cochrane plus, Physiotherapy Evidence Database, Science Direct, Scopus y
Cinahl.
Criterios de selección
El contenido de los artículos debía estar
relacionado con el efecto de las maniobras terapéuticas osteopáticas sobre el
SNA; este efecto debía ser cuantificado mediante obtención de la HRV. Como
criterios de inclusión se tuvieron en cuenta que fueran ensayos clínicos en
lengua inglesa y española, sin fecha límite de publicación, incluyendo
resúmenes, desarrollados en muestras de sujetos humanos sanos o enfermos, uso
de técnica osteopática. Fueron excluídas otras terapéuticas como acupuntura,
yoga, reflexoterapia, movilizaciones, etc. y sus efectos sobre la HRV, así como
ensayos clínicos donde la variable de medición fuese el pulso arterial (Heart
rate: HR) o cualquier otro parámetro cardiovascular a pesar de su relación con
la HRV y ensayos clínicos con pobre calidad metodológica valorado mediante una
puntuación inferior a 3 en la escala de valoración PEDro .
Los estudios más relevantes fueron obtenidos a
texto completo y revisados para detectar los criterios de inclusión y
exclusión.
Extracción de datos
De los estudios seleccionados, se extrajo de
forma sistematizada la información correspondiente a la referencia, muestra
participante, intervención aplicada, parámetros evaluados, resultados obtenidos
y conclusiones del estudio. Además, la calidad de los estudios fue evaluada
mediante la escala PEDro.
RESULTADOS
Los resultados son sintetizados en tablas, en las
cuáles se diferencia el tipo de intervención, ya sea craneal o estructural. No
se encontraron ensayos clínicos acerca de técnicas osteopáticas viscerales y su
efecto sobre el SNA valorado mediante interpretación de la HRV.
Tanto los estudios donde se analizó el efecto de
una única técnica osteopática craneal como al analizar un protocolo de sesión
osteopático craneal los resultados fueron a favor de un incremento de la
respuesta vagal.
En cambio, al aplicar HVLA la respuesta
vegetativa varió en función de la zona anatómica. Se observó un aumento de la
respuesta simpática al aplicar la técnica sobre las zonas dorsal y cervical
baja. Ello contrasta con el aumento de la respuesta vagal registrado al aplicar
la técnica sobre las zonas cervical alta y lumbar.
DISCUSIÓN
La alostasis permite la estabilidad a través del
cambio de las demandas tanto externas como internas. La medición de la HRV
permitiría cuantificar esta cualidad adaptativa. Una vez detectado el
desequilibrio simpático-vagal, las técnicas osteopáticas craneales y
estructurales permitirían mejorar la adaptabilidad de los individuos
reequilibrando el sistema de manera más rápida y eficiente.
Al estudiar en detalle el origen de esta mejora
mediante HVLA, se observa que no sólo se atribuye a mecanismos periféricos,
como son la inducción de reflejos somato-autonómicos, sino que también se debe
prestar atención a mecanismos centrales, como cambios neuroendocrinos e
inducción de reflejos somato-humorales. En este último punto, se considera que
la HRV es inversamente proporcional a los biomarcadores inflamatorios.
El aumento de respuesta vagal conseguido mediante
las técnicas craneales favorecería el reflejo colinérgico antinflamatorio
mediado por el nervio vago. Asimismo, técnicas craneales específicas como la
inhibición de suboccipitales permitirían, mediante relaciones anatómicas del
nervio vago con el nervio trigémino y C 1-C2, un
efecto modulador sobre los reflejos simpático-autonómicos y el dolor.
En este ultimo punto se considera que la HRV es
inversamente proporcional a la sensibilidad álgica y la sensibilización de
zonas cerebrales relacionadas con la neuromatriz del dolor.
También se considera que la HRV es un buen
marcador del nivel de estrés de los individuos. Se considera que es
inversamente proporcional a los niveles de hormonas relacionadas con el estrés,
como la adrenalina y el cortisol.
Se ha demostrado mediante un ensayo clínico que
un protocolo de técnicas combinadas osteopáticas induce cambios en la perfusión
cerebral de zonas relacionadas con la interocepción y por tanto, el sistema
vegetativo (córtex cingular posterior). Este efecto se debería a la modulación
del sistema autónomo, pero contrastan con los resultados observados de las
técnicas HVLA sobre la HRV observados en esta revisión.
Estas diferencias se explicarían por el efecto de
las diferentes técnicas sobre el SNA, el desplazamiento del equilibrio sobre el
sistema simpático induciría
vasoconstricción y en consecuencia disminución de la perfusión, y al contrario
el desplazamiento del equilibrio sobre el sistema parasimpático induciría
vasodilatación y en consecuencia aumento de la perfusión. Mediante el análisis
previo de la HRV, se podrían elegir las técnicas adecuadas y por tanto, inducir
cambios biológicos y neurológicos para normalizar la sensibilización del
sistema interoceptivo.
En estudios donde se utiliza aparataje
(percutores o activadores) para realizar la intervención, se encuentra ausencia
de resultados en las variables de medición y homogeneidad de resultados en los
grupos intervención y control. Estos datos son concluyentes para afirmar que el
tacto influye en la HRV. Supondría un factor añadido a la investigación del
“tacto terapéutico”, donde la estimulación de fibras amielínicas con bajo
umbral de activación neurofisiológica asociadas a la red nerviosa de los
folículos pilosos inducen secreción de oxitocina y activación de centros cerebrales
superiores relacionados con los circuitos de recompensa.
Estudios realizados ponen en evidencia la
medición de la HRV mediante tecnología pletismográfica utilizando el flash de
la cámara del smartphone o un wearable. La validez y precisión de estas metodologías
de medición se equiparan al electrocardiograma, la sencillez y menor coste
supondrían un beneficio para poder implementarlas a la práctica clínica.
Una revisión sistemática acerca de la fiabilidad
y precisión de la manipulación osteopática visceral, no aportó resultados
concluyentes.
Este estudio recomienda mejorar la metodología de
investigación evitando el sesgo de los interventores por falta de
enmascaramiento y por ser estudiantes de osteopatía, falta de evaluación del
placebo utilizado y metodologías poco descriptivas donde se comparan resultados
inespecíficos, en lugar de basarse en un resultado más específico.
La HRV se plantearía como resultado de medición
del efecto de las técnicas osteopáticas viscerales en futuros estudios y
permitiría determinar si la terapia ficticia aplicada es un verdadero placebo
para el SNA y puede utilizarse como control de confianza.
CONCLUSIONES
Los estudios con calidad razonable de acuerdo con
la escala PEDro demuestran excitación del sistema parasimpático tras aplicación
de osteopatía craneal o HVLA cervical alta y lumbar, así como excitación del
sistema simpático tras aplicación de HVLA cervical baja y dorsal. Esta
respuesta puede evidenciarse mediante los cambios observados en la HRV. La evidencia
es limitada en el caso de la osteopatía visceral debido a la ausencia de
estudios de los efectos de ésta sobre el sistema autónomo medido mediante
interpretación de la HRV.
La HRV cuenta con evidencia sólida para
diagnosticar desequilibrios del sistema autónomo, permitiendo establecer
relación con los biomarcadores de stress, inflamación y sensibilidad álgica.
RECUERDEN;
Dentro de la osteopatía no
entendemos de enfermedades ni lesiones como tal y por tanto no las tratamos, de
lo que hablamos es de alteraciones estructurales o problemas de restricciones
de movilidad o funcionales en el cuerpo que son las bases de la Osteopatía y
este no es un caso distinto a otros tantos en los que ayudamos a la gente con
sus problemas.
Un estudio biomecánico
profundo por parte del Osteópata, podrá determinar el origen de dicho dolor, y
aplicando las correcciones osteopáticas oportunas, eliminar o mitigar los
dolores en el peor de los casos, siempre que la estructura sea el origen de la
causa.
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