[ REVISIÓN SISTEMÁTICA ]
Rosario Dorado Román (PT, DO).
Del 23 de marzo de 2020.
Introducción. Se puede
hacer osteopatía de diferentes maneras: con técnicas de alta velocidad y baja
amplitud (HVLA); o con técnicas de baja velocidad dentro o en el límite del
rango articular. La mayoría de los estudios no hacen una distinción clara entre
estos dos, porque en la práctica clínica, estas dos técnicas a menudo son parte
de un "paquete de terapia manual".
Objetivos. Revisar
sistemáticamente la efectividad de incluir técnicas de HVLA en el protocolo
osteopático para el dolor lumbopélvico en el embarazo frente al uso de otros
tratamientos osteopáticos.
Material y métodos. Se
realizaron búsquedas en las bases de datos PubMed, Cochrane y PEDro,
seleccionando ensayos clínicos aleatorizados, estudios de cohortes y series de
casos publicados desde el año 2000, que estudiaran las técnicas osteopáticas en
el dolor lumbopélvico durante el embarazo. Se extrajeron datos relativos al
tamaño muestral, tipo de estudio, variables analizadas, tratamientos estudiados
y resultados obtenidos.
Resultados. Fueron
seleccionados 10 artículos para la presente revisión (siete ensayos clínicos
aleatorizados, dos estudios de cohortes y una serie de casos). Cinco de los
estudios analizaron el dolor lumbar, uno el dolor pélvico y cuatro el dolor
lumbopélvico. Los tamaños muestrales van desde 17 hasta 364 mujeres.
La mitad de los estudios analizan mujeres desde
el 2º trimestre del embarazo y la otra mitad desde el 3º trimestre. En casi
todos estos estudios se obtienen efectos de medianos a grandes en la mejora del
dolor y la capacidad funcional.
Conclusiones. El
tratamiento osteopático ha demostrado ser una herramienta eficaz para tratar el
dolor lumbopélvico en el embarazo, pero no se pueden establecer diferencias
entre los estudios que evaluaban las técnicas HVLA, las técnicas de baja
velocidad, o la combinación de ambas, ya que los resultados no variaron de
manera significativa. A esto hay que añadir la
escasez de evidencia de calidad sobre el tema, y la falta de homogeneidad de
las muestras.
INTRODUCCIÓN
El dolor lumbopélvico relacionado con el embarazo
abarca esencialmente tres entidades: dolor lumbar (LBP), dolor de la cintura
pélvica (PGP), y LBP y PGP combinados.
Por lo general, comienza alrededor de las 18
semanas de embarazo y alcanza su punto máximo entre las semanas 24 y 36. El
dolor lumbar es la queja musculoesquelética más común durante el embarazo.
La mayoría de los estudios informan una
prevalencia mayor al 50%3,4, siendo en España del 71,3%1,5–8. Aproximadamente
la mitad de las mujeres con LBP que se manifiesta inicialmente durante el
embarazo siguen teniendo dolor 1 año después del partoy el 20% son sintomáticos
3 años después del parto10.
La incidencia de PGP en el embarazo varía de 16%
a 25%11, siendo en embarazadas españolas del 64,7%. Esto generalmente se
resuelve espontáneamente dentro de los 6 meses posteriores al parto; sin
embargo, en 8% a 10% de las mujeres, el dolor continúa durante 1 a 2 años
después del parto11,13. La definición precisa de PGP a menudo se superpone con
la de LBP, lo que hace que todos los índices de frecuencia sean estimaciones
obligatorias en la literatura.
Las frecuencias publicadas de problemas de
discapacidad entre las mujeres con dolor lumbopélvico durante el embarazo
varían del 21% al 81%. Hay mayor discapacidad e intensidad del dolor en
pacientes con la combinación de LBP y PGP que en aquellos con dolor en un solo
área. Para muchas mujeres, el dolor interfiere con las actividades diarias
normales, perturba el sueño y contribuye a altos niveles de baja por
enfermedad.
Esto contribuye sustancialmente al aumento de los
costos de atención médicay a la reducción de los índices de calidad de vida con
respecto a las embarazadas que no tienen dolor.
Los cambios biomecánicos, vasculares, hormonales,
el aumento de peso y la retención de líquidos pueden explicar el aumento del
dolor lumbopélvico en el embarazo. El aumento de peso recomendado durante el
embarazo es de 11 a 16 kg, de los cuales aproximadamente la mitad se gana en el
abdomen. El útero grávido agrandado estira y debilita los músculos abdominales,
lo que ejerce una tensión adicional compensatoria sobre la pelvis y la
musculatura espinal lumbar. Además, la pelvis realiza una báscula anterior e
hiperlordosis lumbar, desplazando el centro de gravedad en sentido anterior,
debido al aumento de laxitud de los ligamentos sacroilíacos.
La literatura sobre factores de riesgo para dolor
lumbar relacionado con el embarazo (PRLBP) es inconsistente. Fuertes
predictores del dolor lumbopélvico son el trabajo extenuante; el dolor
lumbopélvico previo; y antecedentes de LBP o PGP durante un embarazo anterior,
que puede predecir con una probabilidad del 85% que la madre experimentará
dolor de espalda en embarazos posteriores. Se ha informado una mayor incidencia
de dolor lumbopélvico en mujeres embarazadas multíparas, con un índice de masa
corporal más alto y antecedentes de hipermovilidad articular.
A pesar del aparente impacto que tiene el dolor
lumbopélvico en las mujeres, la mayoría lo consideran como una parte inevitable
del embarazo, y a menudo (68%) no se informa a los profesionales sanitarios. De
aquellas madres que informan dolor, solo el 25% reciben recomendaciones para el
manejo de los
síntomas.
El manejo farmacéutico del dolor durante el
embarazo ha sido poco investigado y las consecuencias a corto y largo plazo son
en gran medida desconocidos para la madre y el feto. La mayoría de los
medicamentos no se recomiendan durante el embarazo, lo que deja pocas opciones
para controlar el dolor. La mayoría de los agentes físicos comúnmente
utilizados en fisioterapia (ultrasonido, electroterapia, etc.) están
contraindicados en el embarazo. Además, el uso de cinturones de soporte no está
bien justificada por la literatura, por lo que persisten los desafíos para
identificar opciones de tratamiento seguras y efectivas.
El tratamiento osteopático (OMT) es menos costoso
en comparación con el tratamiento médico, ya que éste suele extenderse más allá
de la atención primaria (medicamentos recetados, derivación a especialistas y
fisioterapia, hospitalización). El OMT puede usarse en varias etapas del
embarazo para complementar la atención obstétrica convencional, mejorando el
dolor lumbar y/o pélvico y el estado funcional, en mayor medida que la atención
prenatal habitual sola. Varios estudios encontraron que el OMT prenatal se
asoció con menor duración del trabajo de parto, un menor riesgo de parto
prematuro y tinción de meconio con líquido amniótico.
La técnica de alta velocidad y baja amplitud
(HVLA), como por ejemplo la manipulación espinal (SMT) es una técnica común
durante el embarazo46, aunque su evidencia es limitada. Hay estudios que
muestran que es segura y puede aliviar los síntomas, ya que la comprensión
actual de la biomecánica de las terapias de manipulación sugiere que las cargas
transmitidas están dentro de rangos fisiológicos, y por lo tanto no es probable
que esté contraindicado en embarazos sin complicaciones. Otros estudios
desaconsejan la técnica o limitan su uso por no considerarla segura. Los
eventos adversos después de la SMT durante el embarazo son relativamente raros
sobre todo relacionados con la columna lumbar.
Por tanto, el objetivo principal de esta revisión
fue comprobar la efectividad de incluir técnicas HVLA en el protocolo
osteopático para el dolor lumbopélvico en el embarazo. Y los secundarios son
valorar si se obtienen mejores resultados si incluimos técnicas HVLA, o por el
contrario, no hay variación importante en los resultados obtenidos con técnicas
de baja velocidad; y evaluar si existe algún riesgo y/o inconveniente para la
madre o el feto al aplicar técnicas HVLA.
MATERIAL Y MÉTODOS
Sistema de
búsqueda.
Se realizó una búsqueda, entre 2019 y 2020, en 4
bases de datos electrónicas: Pubmed, Cochrane, PEDro y LILACS. Como parte de la
estrategia de búsqueda se usaron las siguientes palabras clave: “manual
therapy” AND pregnan*; manipulat* AND pregnan*; osteopath* AND pregnan*; “low
back pain” AND pregnan*; “pelvic pain” AND pregnan*; “osteopathic manipulative
treatment” AND pregnan*; “spinal manipulation” AND pregnan*; OMT AND pregnan*;
SMT AND pregnan*; “osteopathic medicine” AND pregnan*; “spinal manipulation”
AND pregnan*; “chiropractic manipulation” AND pregnan*; “musculoskeletal
manipulation” AND pregnan*; osteopath* OR chiropractic AND pregnan* AND pain.
Se efectuaron búsquedas manuales de la sección de
bibliografía de los artículos recuperados para expandir potencialmente aún más
el número de publicaciones recuperadas. Se examinaron y recuperaron todas las
publicaciones pertinentes.
Criterios de selección de
estudios.
Inclusión y
exclusión.
Se incluyeron aquellas publicaciones sobre la
eficacia de técnicas HVLA, o de baja velocidad (técnicas articulatorias, fasciales,
stretching, musculo-energía, ect) para el dolor lumbar y/o pélvico en mujeres
embarazadas; ensayos clínicos aleatorizados (ECAs), series de casos y estudios
de cohortes; con una puntuación en la escala PEDro de al menos 4 puntos y en la
escala SIGN de al menos 3; estudios en inglés y español, con acceso al texto
completo, y publicados entre los años 2000 y 2020. Por su parte,los criterios
de exclusión fueron los estudios sobre otras técnicas y tratamientos para el
dolor lumbo-pélvico en el embarazo y estudios descriptivos, de casos-controles
o revisiones sistemáticas. La figura 1 muestra el proceso de selección seguido
durante la revisión.
Extracción de
datos.
De cada artículo seleccionado se extrajo la
referencia bibliográfica, el tipo de estudio, la puntuación en la escala
correspondiente (PEDro / SIGN), el tamaño muestral, las intervenciones,
parámetros evaluados y los resultados obtenidos.
RESULTADOS
Los estudios seleccionados evalúan la efectividad
terapéutica de las técnicas osteopáticas para el dolor lumbar y/o pélvico en el
embarazo. Entre estas técnicas osteopáticas, 2 de los estudios incluyen
técnicas de HVLA (SMT); 5 estudios valoran las técnicas de baja velocidad
(tales como técnicas articulatorias, fasciales, músculo-energía, movilidad,
etc.); y 3 estudios combinan técnicas HVLA y de baja amplitud en un mismo
protocolo osteopático.
Además, se diferencian 5 estudios que se centran
en el dolor lumbar; 1 estudio en el dolor pélvico; y 4 estudios en el dolor
lumbo-pélvico. Entre las herramientas más usadas está la Numeric Pain Rate
Scale (NRS) para medir la intensidad del dolor.
En casi todos estos estudios se obtienen efectos
de medianos a grandes en la mejora del dolor y la capacidad funcional, excepto
en el estudio de Gausel, donde se observó una mejoría en el dolor pélvico, pero
no fue muy relevante clínicamente.
El número de pacientes incluidas en las muestras
también es muy variado, cubriendo un rango entre 1746 y 364 embarazadas. Con
respecto a la edad gestacional al inicio del tratamiento varios estudios
intervienen en el 2º trimestre de embarazo, otros se centran en el 3er
trimestre, mientras que el estudio de Lisi A incorporaba a las embarazadas
desde la semana 15 de embarazo.
El estudio de cohortes de Peterson, no se aplicó
un número ni frecuencia específica de sesiones. Los tiempos de aplicación de
cada técnica y la prolongación del tratamiento son distintos, pudiendo
extenderse desde 3 semanas, hasta 10 o 13 semanas.
Incluso 3 de los estudios prolongan el
seguimiento hasta después del parto.Técnicas HVLA Peterson, demostró que la
mayoría de las embarazadas sometidas a tratamiento con técnicas HVLA, obtenían
una mejora significativa del dolor lumbar y/o pélvico hasta 1 año después del
tratamiento. Este mismo autor, 2 años antes, evidenció que la SMT y el
ejercicio tuvo mejor respuesta ante el dolor que la NET, pero no hubo
diferencias estadísticas significativas entre el SMT y el ejercicio.
Técnicas de baja velocidad Licciardone, realizó 2
estudios donde encontró que las técnicas osteopáticas de baja velocidad
asociadas a la atención obstétrica habitual tenía efectos de medianos a grandes
en la prevención de la disfunción progresiva específica de la espalda en el
embarazo. Otros estudios apoyan la efectividad de estas técnicas en la mejora
del dolor lumbo-pélvico y la funcionalidad, pero en uno de ellos, el efecto de
las técnicas osteopáticas de baja velocidad no difirió demasiado del obtenido
con el ultrasonido de placebo.
Combinación
técnicas HVLA+baja velocidad
Varios estudios usaron un protocolo osteopático
donde incluyeron ambos tipos de técnicas para tratar a las embarazadas,
concluyendo que estas técnicas mejoran significativamente el grado de dolor
lumbopélvico y discapacidad en las embarazadas, Sin embargo, Gausel, encontró
resultados estadísticamente menos relevantes respecto al grupo control.
DISCUSIÓN
Se puede hacer OMT de maneras diferentes. Una
forma es con HVLA realizado a una articulación que tiene restricción de movimiento,
como por ejemplo la SMT; otra forma es con técnicas de baja velocidad dentro o
en el límite del rango articular, como por ejemplo la movilización articulada
sin empuje. El empuje de la SMT suele ir acompañado de un sonido de crujido o
estallido, que representa la formación y disolución de pequeñas burbujas de gas
dentro de la cavidad articular resultante de los cambios de presión a medida
que las superficies articulares momentáneamente separados en respuesta al
empuje de HVLA.
La SMT da como resultado un mayor rango articular
de movimiento, cinemática articulada modulada, hipoalgesia regional y
normalización del tono muscular. Además, se ha demostrado que produce cambios
plásticos en la integración sensoriomotora dentro del sistema nervioso central,
y sólo la SMT puede producir una activación electromiográfica refleja. Hay
evidencia sustancial de ECAs y revisiones sistemáticas que respaldan la
efectividad y la seguridad de la SMT para el tratamiento del dolor lumbopélvico
en la población general.
La evidencia biomecánica sugiere que la columna
lumbar femenina está bien diseñada para responder a la carga fetal, por lo
tanto, el dolor lumbopélvico no es necesariamente una morbilidad inherente del
embarazo, pero podría ser otra señal de advertencia de enfermedades futuras, al
igual que la diabetes gestacional y la preeclampsia.
Ninguno de los estudios de esta revisión
estableció un criterio claro de inclusión referente a la existencia de dolor
lumbopélvico previo, o asociado a anteriores embarazos. Este detalle es
importante ya que es factor clave que puede suponer una limitación importante
en el pronóstico de la evolución del paciente. Establecer grupos de estudio
homogéneos en cuanto a los antecedentes de dolor lumbopélvico previo sería
importante para valorar la efectividad del tratamiento.
En los estudios no se especifica el rango de edad
de las pacientes embarazadas. Otra limitación fue permitir que las mujeres
ingresaran al estudio en diferentes momentos de su embarazo, por ejemplo la muestra
de embarazadas de Lisi, variaba desde la semana 15 hasta la semana38 de
gestación. Esto dificultaba que los recién llegados completaran los protocolos
de tratamiento antes del nacimiento y también complicaba el análisis.
En la documentación revisada se emplearon
diferentes técnicas, protocolos de actuación y distintos posicionamientos del
paciente, lo que limita la capacidad comparativa de los resultados. En varios
estudios se incluyen ejercicios y consejos en el protocolo de tratamiento
osteopático.
El tratamiento osteopático es por definición un
tratamiento holístico, por lo que realizar una sola técnica o un protocolo
previamente establecido supone per se un sesgo en el estudio. En cualquier
caso, el tipo de tratamiento aplicado no es homogéneo ni comparable entre
estudios.
Otros estudios eran de menor calidad, no tenían
grupo control, no cegaba a pacientes y evaluador. Todo ello podría explicar la
variabilidad en los resultados obtenidos. En el estudio de Hensel, los
resultados de las técnicas osteopáticas no difirieron mucho de los obtenidos
con el ultrasonido de placebo. Los estudios futuros deberán delinear aún más la
relación entre las técnicas específicas de OMT y los beneficios terapéuticos
específicos y considerar cuidadosamente la elección del placebo y las técnicas
de OMT utilizadas.
LIMITACIONES DEL ESTUDIO
En la literatura existe un número reducido de
estudios que utilizan técnicas osteopáticas para tratar el dolor lumbar y/o
pélvico en el embarazo. La evidencia que se encontró era de calidad de baja y
moderada. Las muestras utilizadas no fueron homogéneas, siendo a veces
demasiado pequeñas. Además, la mayoría de estudios no especificaban la edad de
las embarazadas, o si habían sufrido algún episodio de dolor previo al embarazo.
Se necesitaría un estudio aleatorizado controlado
con una muestra grande de embarazadas que evaluara la efectividad del
tratamiento de thrust lumbar y pélvico, frente a un grupo control sometido a un
tratamiento combinado de técnicas osteopáticas de alta y baja velocidad, para
estudiar específicamente si hay diferencias en los resultados con respecto a la
intensidad del dolor lumbo-pélvico.
CONCLUSIONES
El tratamiento osteopático ha demostrado ser una
herramienta eficaz para tratar el dolor lumbopélvico en el embarazo. Pero en
cuanto a la efectividad del uso de las técnicas HVLA frente a otras técnicas
osteopáticas, no se pueden establecer diferencias entre los estudios que
evaluaban las técnicas HVLA, las técnicas de baja velocidad, o la combinación
de ambas, ya que los resultados no variaron de manera significativa.
RECUERDEN;
Dentro de la osteopatía no
entendemos de enfermedades ni lesiones como tal y por tanto no las tratamos, de
lo que hablamos es de alteraciones estructurales o problemas de restricciones
de movilidad o funcionales en el cuerpo que son las bases de la Osteopatía y
este no es un caso distinto a otros tantos en los que ayudamos a la gente con
sus problemas.
Un estudio biomecánico
profundo por parte del Osteópata, podrá determinar el origen de dicho dolor, y
aplicando las correcciones osteopáticas oportunas, eliminar o mitigar los
dolores en el peor de los casos, siempre que la estructura sea el origen de la
causa.
