[ REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA ]
Regina Chiarelli (PT, DO). Del 16 de noviembre de 2020
Introducción. La
Dismenorrea Primaria (DP) es la afección ginecológica más frecuente en mujeres
de edad reproductiva (67%-90%). Es considerada incapacitante, afectando
negativamente la vida personal y siendo la principal causa de absentismo
escolar o laboral (34-50%).
Si bien el tratamiento de elección en la
actualidad es el farmacológico, presenta efectos adversos no deseados, por lo
que resulta importante conocer la efectividad de otros tratamientos no
invasivos para la salud de la mujer, como es la Osteopatía.
Objetivos. Evaluar la
efectividad del tratamiento manipulativo osteopático (TMO) en relación al dolor
y la discapacidad en mujeres con DP.
Material y métodos. Se realizó
una búsqueda bibliográfica entre los meses de Marzo a Agosto de 2020, en las
bases de datos Pubmed, Medline, Physiotherapy Evidence Database (PEDro),
Cochrane y ScienceDirect. Se seleccionaron ensayos clínicos con una puntuación
en la escala PEDro mayor o igual a 5 y series de casos con una puntuación en la
escala MINCIR mayor o igual a 11, publicados en inglés y español, que
cumplieran con el objetivo de la revisión.
Resultados. Se
seleccionaron 10 estudios que cumplieron con los criterios de inclusión y
fueron incluidos en la revisión (muestra total de 866 participantes). Los
efectos del TMO inmediato para el dolor en DP (1 ciclo menstrual) estuvieron
disponibles en 4 estudios, a corto plazo (hasta 3 ciclos menstruales) en 5
estudios y a largo plazo (hasta 12 ciclos menstruales) en 1 estudio.
Conclusiones. De acuerdo
al análisis de los estudios incluidos en esta revisión, se puede demostrar que
actualmente no existen evidencias suficientes que garanticen la efectividad del
TMO para la DP. Si bien la mayoría de los estudios muestran beneficios y
cambios en los síntomas de dolor y discapacidad que presentan las jóvenes,
éstos presentan baja calidad de evidencia. Sería interesante para futuras
investigaciones mejorarlos, realizar estudios pragmáticos y un seguimiento más
adecuado al de los estudios existentes.
INTRODUCCIÓN
La dismenorrea es el problema ginecológico más
común en las mujeres de todas las edades y razas.
Según la fisiopatología, puede subclasificarse en
Dismenorrea Primaria (DP) o Dismenorrea Secundaria (DS). La DP es definida como
calambres espasmódicos dolorosos en la parte inferior del abdomen antes y/o
durante la menstruación, que suele comenzar en la adolescencia, menarquia o
poco después, generando dolor intenso el primer o segundo día menstrual e
inclusive hasta 72 h. Los síntomas pueden irradiarse a la espalda y muslos,
provocar náuseas, vómitos, diarrea, dolores de cabeza o calambres musculares.
Se manifiesta en ausencia de cualquier patología
pélvica a diferencia de la DS, que puede originarse a partir de ciertas
afecciones como endometriosis, adenomiosis, fibromas (miomas) y enfermedad
inflamatoria pélvica.
La prevalencia varía, con estimaciones entre el
67% al 90% entre las mujeres de 17 a 24 años.
El dolor intenso que limita las actividades
diarias es del 7%-41%4, considerándose la principal causa de absentismo escolar
o laboral (34-50%), con un estimado del 10-30% de todas las mujeres que trabajan
o estudian, perdiendo de 1 a 2 días hábiles por mes, siendo el equivalente de
una pérdida anual de 600 millones de horas de trabajo, pudiendo traer
consecuencias económicas graves a nivel mundial.
Genera un impacto negativo en la vida personal en
general, provocando problemas para dormir y en adolescentes predispone a un
mayor riesgo de depresión y ansiedad afectando al funcionamiento físico y
psicosocial.
Se la considera un factor de riesgo para
desarrollar trastornos del dolor, con síntomas irritantes (urgencia,
frecuencia) que se perciben en la vejiga y la región pélvica, denominado
síndrome de dolor vesical (BPS)
pudiendo estas mujeres, tener más riesgo de
desarrollar dolor pélvico persistente.
El diagnóstico médico habitual de la dismenorrea
según las guías clínicas, incluye la consideración de los antecedentes
clínicos, ginecológicos, familiares y psicosociales para determinar si el
paciente tiene DP o síntomas sugestivos de DS. Cuando un paciente presenta DP
no es necesario un examen pélvico. Las pruebas de imágenes de la pelvis con
ecografía es la modalidad de preferencia e indicada para detectar las posibles
etiologías de la DS y como complemento un estudio laparoscópico podría ser útil
para hallazgos comunes como endometriosis u otras causas de dolor pélvico
crónico.
Además, el diagnóstico osteopático conlleva
distintas pruebas como inspección y evaluación postural, disfunción somática
que incluye palpación de la anomalía en la textura del tejido, asimetría de
posición, restricción del movimiento y sensibilidad (TART), test de movilidad,
presencia de puntos reflejos de Dejarnette, neurolinfáticos de Chapman y zonas
reflejas de tejido conjuntivo, entre otras pruebas de confiabilidad
desconocida.
Con respecto al tratamiento, existe evidencia de
la eficacia del tratamiento farmacológico habitual, que incluye medicamentos
antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) y anticonceptivos orales de
estrógeno-progestina10.
Si bien los AINEs son más efectivos que el
placebo, tienen efectos secundarios gastrointestinales y presentan resistencia
al consumo por parte de algunas mujeres. Se ha demostrado además, que el
consumo de 25-hidroxi vitamina D y colecalciferol oral presentó efectos
beneficiosos en la disminución del dolor y los suplementos dietarios, así como
la suplementación de vitamina D, vitamina E y jengibre, parece que reducen
significativamente la gravedad de la dismenorrea.
Existen también otros tipos de terapias en el
tratamiento de la DP que incluyen el ejercicio terapéutico, ejercicio aeróbico,
estimulación transcraneal de corriente continua, estimulación nerviosa
eléctrica transcutánea (TENS), termoterapia y TENS, acupresión, acupuntura,
fisioterapia y terapia multimodal que combina manipulación espinal,
estimulación nerviosa eléctrica transcutánea y calor.
El objetivo primario de esta revisión fué evaluar
la efectividad del tratamiento manipulativo osteopático (TMO) en relación al
dolor y la discapacidad en mujeres con DP, y a nivel secundario observar la
eficacia de la TMO en relación a los síntomas asociados de la DP, además de
conocer y comparar otros tipos de abordajes existentes para esta patología.
MATERIAL Y MÉTODOS
Diseño del estudio
Se realizó una revisión bibliográfica de la
literatura sobre la efectividad del TMO en mujeres con DP entre los meses de
Marzo a Agosto de 2020.
Estrategia de búsqueda
Las bases de datos utilizadas fueron Pubmed,
Medline, Physiotherapy Evidence Database (PEDro), Cochrane y ScienceDirect, con
estudios publicados en inglés y español. Las palabras clave utilizadas fueron
dysmenorrhea,
“osteopathic manipulation”, “spinal manipulation”,
“musculoskeletal manipulation” y massage que en función de cada base de datos,
se adoptó una combinación diferente, unidas a través de operadores booleanos
AND y OR. Las combinaciones fueron: dysmenorrhea*, “primary dysmenorrhea*”,
dysmenorrhea AND “osteopathic manipulative treatment”, dysmenorrhea OR “spinal
manipulation”, dysmenorrhea OR “osteopathic manipulation”, “manipulative
therapy” AND “primary dysmenorrhea”, dysmenorrhea AND “spinal manipulation”,
dysmenorrhea AND massage. Se utilizó también el termino MeSh de Pubmed para
dysmenorrhea, spinal manipulation y osteopathic manipulation.
Criterios de selección
Los criterios de inclusión fueron ensayos
clínicos aleatorizados (ECA) sobre la efectividad del TMO en mujeres con DP con
escala PEDro igual o mayor a 5 puntos, ensayos clínicos (EC), estudios piloto y
serie de casos donde se apliquen TMO en mujeres con DP con escala de MINCIR
igual o mayor a 11 puntos, estudios con tamaño muestral de al menos 10 sujetos
por grupo, estudios en los que se incluyan mujeres con DP entre 14-49 años de
edad, estudios en los que se traten a mujeres con DP leves o moderadas
diagnosticadas de acuerdo con la guía de consenso de DP (Burnett M. 2017),
estudios donde las mujeres presenten ciclos menstruales regulares y estudios
publicados en inglés y español.
Fueron excluidos aquellos estudios donde las
mujeres utilizaban método anticonceptivo DIU (dispositivo intrauterino),
estudios donde las mujeres presentaban DS o graves diagnosticadas, estudios
donde las mujeres hayan recibido tratamiento osteopático en los 3 meses previos
al reclutamiento para el estudio, estudios donde las mujeres presentaban
cirugías previas y estudios con tratamiento enfocado al dolor pélvico de forma
general, sin ser específico de la DP.
Evaluación de la calidad y
extracción de datos
Se utilizó la escala PEDro para evaluar la
calidad de los ensayos clínicos, mientras que la escala MINCIR fue utilizada
para los estudios piloto y estudios de serie de casos.
A partir de los estudios seleccionados, se
extrajo de cada uno de ellos, la referencia bibliográfica, muestra
participante, intervenciones aplicadas, evaluaciones y los resultados
obtenidos.
RESULTADOS
Se seleccionaron 10 estudios que cumplieron con
los criterios de inclusión y fueron incluidos en la revisión (muestra total de
866 participantes). De los cuales eran ECA, EC, estudio piloto y serie de
casos.
Los resultados del tratamiento con efecto
inmediato (1 ciclo menstrual) estaban disponibles en 4 estudios, los efectos a
corto plazo (hasta 3 ciclos menstruales) en 5 estudios y a largo plazo (hasta
12 ciclos menstruales) en 1 estudio.
La terapia de manipulación espinal (TME) fue
utilizada en dos estudios. Hondras en el año 1999, realizaron un ECA ciego al
evaluador, en 138 mujeres entre 18-45 años, donde se les aplicó al grupo
intervención, una manipulación de alta velocidad y baja amplitud (HVLA) en los
niveles vertebrales entre T10 a L5-S1 y las ASI, frente a un grupo control que
recibió HVLA en los niveles vertebrales L2-L3 izquierdo. Este estudio que duró
3 ciclos menstruales, no pudo demostrar diferencias en ambos grupos para la
escala analógica visual (EVA) en TME (10.09, 7.77 y 5.30) y MBF (8.01, 11.14 y
7.62), ni para los niveles plasmáticos del metabolito de prostaglandina F2a,
15-ceto-13,14-dihidro-prostaglandina F2a (KDPGF2a) en TME (4,29, 3,90 y 1,71) y
MBF (10,99, 2,57 y 2,97).
Holtzman en el año 2008, realizaron una serie de
casos prospectivos, en 14 sujetos entre 23-40 años, donde se les aplicó TME en
la columna lumbosacra sobre una mesa de caída, que a diferencia del estudio
anterior, se demostraron cambios favorables utilizando el intervalo de
confianza (IC) al 95%, en el dolor abdominal general (ciclo 1: 1.4-5.0 y ciclo
2: 1.0-3.2) y dolor lumbar (ciclo 1: 2.1-4.1 y ciclo 2: 1.4-4.0). No así para
el dolor abdominal bajo que las mejoras dependían del sujeto y del ciclo.
Años después, se investigó sobre la eficacia de
una técnica de manipulación global pélvica (MGP) en el dolor lumbo-pélvico y en
algunos biomarcadores nociceptivos. El estudio piloto de Molins-Cubero en el
año 2012, se realizó en 20 sujetos entre 18-40 años, donde se les aplico MGP en
las articulaciones sacroilíacas (ASI) bilateralmente y en la articulación
L5-S1, frente a un grupo de manipulación simulada.
Demostraron utilizando el IC al 95%, mejorías a
favor del grupo intervención en el umbral de dolor a la presión (UDP) para
ambos ASI siendo más efectivo en el lado derecho (-0.29 ± 0.24) que el
izquierdo (-0.13 ± 0.13), pero no obtuvieron cambios en el dolor lumbo-pélvico
percibido en ambos grupos (Intervención: 5.75 ± 10.88) y Control: (- 0.2) ±
6.32), ni para los variables estudiadas adrenalina (P= 0.932),noradrenalina (P=
0.058), dopamina (P= 0.795) y serotonina (P= 0.086).
Más adelante, Molins-Cubero en el año 2014, realizaron un ECA más
complejo que incluyó 40 sujetos (30 ± 6,10 años), dando como resultado en el
grupo intervención, una disminución en la percepción del dolor (P= 0.004; F
(1,38) a 9,62; R2 0,20) y aumento del PPT de ambos ASI, en el lado derecho (P=
0,001; F (1,38) a 21,29; R2 0,35) y en el lado izquierdo (P= 0,001; F (1,38) a
20,63; R2 0,35). Si bien no hubo diferencias para los niveles plasmáticos de
catecolaminas (adrenalina P= 0.123; noradrenalina P= 0.281; dopamina P= 0.173),
si los había para los niveles de serotonina (P= 0.045).
Schwerla, en el año 2014, fueron los únicos en
realizar un ECA pragmático multicéntrico, para investigar la efectividad de una
serie de tratamientos osteopáticos (TO). Se incluyeron 60 mujeres (edad media
30 años) que se las aplicó TO (técnicas directas, indirectas, viscerales y/o
craneales), frente a un grupo control que no recibió tratamiento. Como
resultado utilizando IC al 95%, la intensidad del dolor menstrual (API)
disminuyó en el grupo de intervención de 4.6 a 1.9 y de 4.3 a 4.2 en el grupo
control, la duración del dolor disminuyó en el grupo de tratamiento de 4.5 a
2.2 días y aumentó de 4,6 a 4,8 días en el grupo de control. Hubo un impacto
positivo en la calidad de vida y menor ingesta de AINEs en el grupo TO.
Ortiz, en el año 2015, realizaron un ECA
prospectivo, experimental, de grupos paralelos, para evaluar la eficacia un
programa de fisioterapia basado en el ejercicio físico. Fueron seleccionadas
160 participantes a la población por protocolo, donde el grupo intervención
realizó estiramientos generales (10’), estiramientos específicos (10’),
pedestrismo (10’), ejercicios de Kegel (10’) y ejercicios respiratorios (10’),
y el grupo control no recibió tratamiento. Como resultado, disminuyó
significativamente el dolor en el grupo de fisioterapia para el 2 (21-25.3) y 3
(72-86.7) ciclo menstrual (p <0.05).
La manipulación del tejido conectivo (MTC) se
utilizó en los estudios de Demirtürk, en el año 2016, quienes realizaron un EC
correlacional intervencionista en 45 sujetos, donde un grupo recibió MTC y el
otro grupo recibió reflexología podal (RP). Se demostró que no hubo diferencias
en términos de dificultad en actividades deportivas (MTC: 8.65–1.73 y RP:
7.99–2.03), sociales (MTC: 8.03–2.38 y RP: 8.05–1.82) y la concentración en
tareas (MTC: 8.66–1.95 y RP: 7.8 – 2.08) (p> 0.05). Ambos tuvieron mejoras
significativas en los cambios dependientes del tiempo en la duración del dolor
menstrual (MTC: 11.15–18.22 y RP: 16.1–20.78) y la cantidad de analgésico
ingeridos (MTC: 0.93–1.22 y RP: 0.53–0.74) (p <0.05).
Por otro lado Ozgul, en el año 2018, realizaron
un ECA en 59 mujeres mayores de 18 años, donde el grupo intervención recibió
MTC y asesoramiento de estilo de vida, comparado con un grupo control que solo
recibió asesoramiento de estilo de vida. Se demostró que hubo una mejoría
estadísticamente significativa a favor del grupo MTC para la intensidad del
dolor menstrual MTC (1.6-4.0) y GC (-0.2- -0.1) p=0,001; catastrofización del
dolor menstrual en turco (PCS) en MTC (6.0-20.7) y GC (-5.7- -2.0) p=0,001; uso
de medicamentos MTC (0.2-2.0) y GC (0-0) p=0,001 y cuestionario en turco de los
síntomas menstruales (MSQ) en MTC (14.7- 25.0) y GC (-5.0- -3.2) (p=0,001).
Fallah, en el año 2018, realizaron un ECA en 85
sujetos entre 15-18 años que fueron divididos en 4 grupos, un grupo masaje, un
grupo de ejercicios de estiramientos específicos, un grupo que recibió la
combinación de masajes y estiramientos y un grupo control que no recibió
tratamiento.
Este estudio realizado durante 2 ciclos
menstruales, dio como resultado que la realización de actividad física regular,
redujo significativa el índice de frecuencia de dolor (PRI), EVA y la
intensidad del dolor menstrual (PPI) en los grupos de masaje (14.68 ± 9.35;
4.58 ± 2.76; 4.53 ± 2.7) estiramiento (15.5 ± 9.5; 4 ± 2.4; 4 ± 2.4) y
combinado (15.2 ± 7.6; 4.2 ± 2.1; 4.2 ± 2.1) en comparación con el grupo
control (24.053 ± 7.9; 6.5 ± 2.1; 6.6 ± 2.1), respectivamente.
Por ultimo el ECA de Chen, en el año 2019, fue
realizado para evaluar la efectividad de un programa de ejercicios de
estiramiento modificado (EEM), donde se seleccionaron 211 sujetos de edades
medias de 21,26 años. El grupo intervención recibió 10’ de calentamiento, 30’
de ejercicios para el dolor de espalda y 10’ de ejercicios de relajación, y el
grupo control no recibió tratamiento. Como resultado al 1, 4, 8 y 12 meses de
estudio, el grupo intervención tuvo puntuaciones EVA más bajas que el grupo
control (0.73, 1.96 p = 0.039, respectivamente) y puntuaciones ODI (Oswestry
Low Back) más bajas (0,68, 2,03 p <0,001, respectivamente).
A los 4 y 12 meses el grupo intervención mostró
autoeficacia significativamente mayor en el ejercicio que el grupo de control
(–6,87, 0,62 p = 0,003, respectivamente).
DISCUSIÓN
En la mayoría de los estudios incluidos en esta
revisión, hubo una reducción significativa del dolor y la discapacidad que
provoca la DP, pero los mismos presentan un alto riesgo de sesgo y defectos
metodológicos.
Con respecto a la TME, Hondras, no pudieron
corroborar que existan beneficios en su aplicación, como sí lo habían
investigado años anteriores Kokjohn, y Boesler.
Posteriormente Holtzman, demostraron resultados
positivos, pero al ser un ensayo de baja calidad de criterio metodológico se
pone en dudas su efectividad. Por otro lado, se estudió el impacto de una
técnica de MGP en DP por Molins-Cubero, quienes a pesar de obtener efectos
positivos, presento un número reducido de pacientes en estudio por lo que no se
pueden garantizar sus beneficios.
Más adelante, Molins-Cubero, realizaron un ECA
más complejo, observándose mejorías en los valores estudiados, pero no
controlaron la ingesta de AINE, por lo que podría haber afectado los
resultados.
Revisiones sistemáticas de Proctor y Abaraogu,
tampoco pudieron asegurar su efectividad y recomiendan investigación con
mejoras en la calidad del diseño del ensayo. Schwerla, fueron los únicos en
plantear una serie de tratamientos osteopáticos, si bien esta metodología
pragmática tiene lo bueno de no limitar el ensayo al efecto de una sola
intervención. Este estudio presenta alto riesgo de sesgo y falta de comparación
con un grupo placebo. La MTC también se utilizó como tratamiento.
Demirtürk, la compararon con el efecto de la RP,
brindando efectos positivos en ambos grupos de intervención, por lo que no
demostró que MTC sea más efectiva que otra intervención. Y Ozgul, compararon el
efecto de la MTC frente al ejercicio físico regular, mostrando efectos
positivos en el grupo intervención, pero sólo se evaluó 1 ciclo menstrual y
presentó un porcentaje alto de pérdidas de sujetos, por lo que su efectividad a
largo plazo sería incierta.
Fallah, realizaron un ECA para comparar los
efectos del masaje, estiramientos y la combinación de ambos frente a un grupo
control, y demostró que hubo una reducción significativa en los síntomas para
los grupos intervención, pero el grupo control no recibió tratamiento, por lo
que no se lo pudo comparar con un efecto placebo.
Dos ECA combinaron técnicas de estiramiento
general, especifico y de relajación frente a un grupo que no recibió
tratamiento, donde se mejoraron significativamente los síntomas a favor del
grupo de intervención quien realizaba ejercicio físico de manera regular. Ortiz,
no tuvieron buena calidad metodológica ni seguimiento adecuado y Chen, si bien
fueron los únicos en realizar un seguimiento de 12 meses. Los participantes en
ese lapso de tiempo se perdieron, además de que en ambos estudios tampoco se
controló con un grupo placebo.
Por ultimo, 4 artículos mostraron efectos
positivos en los grupos de intervención pero con resultados en solo 1 ciclo
menstrual, poniendo en duda si realmente TMO es efectivo en pacientes con
dolores persistentes. En varios estudios no hubo comparación con grupo placebo,
viéndose afectados los resultados.
Los tamaños muestrales fueron deficientes, por lo
que no existe certeza de que la TMO funciona, y además en 3 estudios hubo una
pérdida de sujetos mayor al 30%, lo que indica que los diseños deberían ser más
complejos y con un seguimiento más adecuado.
CONCLUSIONES
De acuerdo a los resultados analizados en los
artículos incluidos en esta revisión, se demuestra que actualmente no existen
evidencias suficientes que garanticen la efectividad del TMO para la DP. Si
bien, la mayoría de los estudios muestran beneficios y cambios en los síntomas
de dolor y discapacidad que presentan las jóvenes.
Sin embargo, no pueden tenerse en cuenta por la
baja calidad de evidencia científica (pequeños tamaños muestrales, no se
comparan grupos placebo, alto riesgo de sesgos y seguimiento a corto plazo),
por lo que sería interesante para futuras investigaciones, mejorar su calidad,
realizar estudios pragmáticos y un seguimiento más efectivo al de los estudios
realizados.
RECUERDEN;
Dentro de la osteopatía no
entendemos de enfermedades ni lesiones como tal y por tanto no las tratamos, de
lo que hablamos es de alteraciones estructurales o problemas de restricciones
de movilidad o funcionales en el cuerpo que son las bases de la Osteopatía y
este no es un caso distinto a otros tantos en los que ayudamos a la gente con
sus problemas.
Un estudio biomecánico
profundo por parte del Osteópata, podrá determinar el origen de dicho dolor, y
aplicando las correcciones osteopáticas oportunas, eliminar o mitigar los
dolores en el peor de los casos, siempre que la estructura sea el origen de la
causa.
