LA OSTEOPATIA Y LOS TRATAMIENTOS DEL DOLOR EN LA LITIASIS RENAL

 Recordemos que la Osteopatía es una de las terapias naturales más usadas y reconocidas a nivel clínico. Su esencia integradora la convierte en una terapia que cura alivia y sobre todo previene la aparición de enfermedades.

La OMS (Organización Mundial de la Salud) considera la Osteopatía “una profesión sanitaria de primera intención e independiente de otras”, es decir, que sus profesionales, los osteópatas, trabajan la salud de los pacientes y pueden ejercer sin necesidad de que el paciente venga derivado por otro profesional de la salud. 

La Osteopatía, referenciada como medicina por la OMS (Organización Mundial de la Salud), está reconocida en países como EEUU, Canadá, Australia, Nueva Zelanda, Suecia, Portugal, Francia, Suiza o Gran Bretaña, pero, la Norma Europea UNE, aprobada por el Centro Europeo de Normalización (CEN), no está implementada en España, a pesar de estar publicada en el BOE (Boletín Oficial del Estado) desde enero de 2019.

La osteopatía es una disciplina terapéutica basada en la anatomía y fisiología del cuerpo humano y es una de las terapias más completas dentro de todo el grupo de Terapias Naturales, ya que además de comprender la mayoría de los problemas y enfermedades que manifiesta en el cuerpo físico, también tiene tratamientos ideales para poder mejorar algunos aspectos emocionales y psíquicos que causan diferentes patologías.

 

LA OSTEOPATIA Y LOS TRATAMIENTOS DEL DOLOR EN LA LITIASIS RENAL.

Estudio realizado en julio del 2014 por:

Ramón Punzano Rodríguez (PT, DO), Fisioterapia y Osteopatia Ramón Punzano. Mislata. Valencia.

Pablo Escribá Astaburuaga (PT,DO), de la Clínica Fisioterapia y Osteopatia Pablo Escribá. Alboraya. Valencia.

RESUMEN

Introducción: La litiasis  renal  (LR)  es  una  de  las  patologías  más  frecuentes  en  las  consultas urológicas, con una repercusión socioeconómica a nivel mundial muy alta. El cólico nefritico (CN) es  la  presentación  clínica  más  frecuente  de  la  litiasis  renal  y  una  de  las  principales  urgencias urológicas.  El  tratamiento  farmacológico  más  utilizado  para  el  control  del  dolor  son  los  AINEs, seguidos de una amplia gama de fármacos como los opiaceos, anticolinérgicos, analgésicos, etc. Las  manipulaciones  vertebrales  también  tienen  un  efecto  analgésico,  aunque  es  necesario estudios que proporcionen una mayor evidencia científica.

Objetivos: En  esta  revisión  se  pretende  analizar  las  diferentes  estrategias  terapéuticas  sobre  el dolor en la LR y valorar la efectividad de los distintos tratamientos.

Material y Métodos: Se realizó una revisión sistemática con una muestra de análisis bibliográfico integrado  por  25  artículos  (n=25)  que  cumplieron  los  criterios  de  selección  en  dos  fases  de análisis, lo que supone un 13.02% del total de los artículos encontrados (n=192) y el 43,85% de los artículos que cumplieron los criterios de selección de inclusión y exclusión (n=57). Se usaron las  bases  de  datos  Embase.com,  Sciencedirect  y  PEDro.  Como  palabras  clave  principales  se usaron “nephrolithiasis”, “osteopathic medicine” y “spinal manipulation”. Posteriormente se usaron otros términos como “complementary medicine”, “chiropractic” y “pharmacology”.

Resultados: Se analizaron 8 estudios en los que se utilizaron distintas técnicas  para  el tratamiento  del  dolor  en  la  LR: AINEs,  opiáceos,  ansiolíticos,  anticolinérgicos,  analgésicos,  calor, estimulación nerviosa transcutanea (TENS) y manipulaciones vertebrales.

Conclusiones: El  uso  de  los  AINEs,  tanto  de  manera  aislada  como  en  combinación  con  otros fármacos  parece  ser  el  tratamiento  farmacológico  más  eficaz  para  paliar  el  dolor.  Los  opiáceos, tienen como contrapartida efectos adversos no deseados. En cuanto a las terapias físicas el uso del  calor  local  y  el TENS  son  capaces  de  disminuir  el  dolor.  Las  manipulaciones  vertebrales  son capaces  de  reducir  el  dolor  a  corto  plazo,  sin  los  efectos  adversos  de  los  fármacos,  aunque  son necesarios más estudios que demuestren la evidencia.

INTRODUCCIÓN

En   Estados   Unidos,  la   litiasis   renal   (LR) representa  más  de  2  millones  de  consultas  externas, costando  más  de  dos  billones  de  dólares  en  atención médica. Afecta  entre  5-15%  de  la  población  mundial. Después   de   un   proceso   litiásico   sin   tratamiento específico, la tasa de recidiva a los 5 años es del 35 al 50%. El 80% de los cálculos renales están compuestos por   oxalato   o   fosfato   cálcico   o   ambos,   menos frecuentes  son  las  de  ácido  úrico  o  estruvita.  Con factores   de   riesgo   como   antecedentes   familiares, resistencia  a  la  insulina,  hiperparatiroidismo  primario, dietas   ricas   en   sal   y   proteína   animal,   diabetes, hipertensión,  síndrome  metabólico  y  un  aporte  hídrico pobre.

Los  cálculos  situados  en  los  cálices  renales, pueden producir dolor lumbar de intensidad variable, no correlacionado  con  posturas  o  movimientos,  para  lo cual es necesario hacer un diagnóstico difererencial con lumbalgias  mecánicas.  El  cólico  nefrítico  (CN)  es  el cuadro de dolor en la fosa renal y síntomas asociados, por   la   distensión   aguda   de   la   cápsula   renal   y   la obstrucción  de  la  vía  urinaria,  y  representa  una  de  las principales  urgencias  urológicas.  El  dolor  se  sitúa  en función   de   la   localización   del   cálculo,   asociado   a náuseas   y   vómitos,   ya   que   el   ganglio   celiaco   es compartido por riñón y estómago entre otros órganos así  como  los  plexos  renal  y  mesentérico,  que  llegan  a niveles   de   la   onceava   vértebra   torácica   hasta   la segunda vértebra lumbar de la médula espinal.  El   tratamiento   médico   va   dirigido   a   la admnistración de antiinflamatorios no esteroideos como diclofenaco  sódico,  indometacina  o  ketoralaco,  que  en fases  de  dolor  agudo  son  de  primera  elección.  Otro estudio  habla  de  mejoría  clínica,  a  corto  plazo,  de  la sintomatología tras una manipulación vertebral.

El  diagnóstico  se  basa  en  una  historia  clínica exhaustiva  y,  ante  la  sospecha  de  la  presencia  de cálculos renales, se realiza analítica de sangre y orina, radiografía,   ecografía   o   tomografía   computerizada helicoidal.

MATERIAL Y MÉTODOS

La  revisión  de  la  bibliografía  se  lleva  a  cabo utilizando   las   bases   de   datos   Embase.com, Sciencedirect y PEDro. Los términos empleados para la búsqueda   fueron   “nephrolithiasis”,   “osteopathic medicine”  y  “spinal  manipulation”.  Posteriormente  se usaron   términos   como   “complementary   medicine”, “chiropractic”   y   “pharmacology”,   limitando   la   misma desde   el   año   1995   al   2013,   en   lengua   inglesa   y española.

Criterios de Selección y Cribado

En  su  revisión  consideraron  dos  fases de búsqueda. En la primera fase establecieron criterios de  selección  (inclusión  y  exclusión)  y  en  la  segunda fase criterios específicos de cribado.

1)  Criterios  de  selección.  En  la  fase  1  de  la  búsqueda se  aplicaron  los  siguientes  criterios  de  inclusión:  a) artículos publicados en revistas científicas indexadas en español  o  inglés  relativos  a  cualquier  aspecto  clínico, diagnóstico y terapéutico de la LR; b) artículos relativos a  cualquier  aspecto  de  la  LR  y  la  osteopatía,  terapia manual  y  terapias  alternativas.  Entre  los  criterios  de exclusión  considerados  se  encuentran:  a)  todos  los artículos  publicados  en  un  idioma  diferente  al  inglés  y español   en   revistas   científicas   indexadas   y   no científicas;   b) aquellos   que   no   tuviesen   criterios mínimos  de  calidad,  como  la  ausencia  de  revisión  por pares, la inexistencia de grupo control y que no fuesen ensayos clínicos aleatorizados.

2) Criterios de cribado. En la fase 2 de nuestra revisión, aplicamos   criterios   de   cribado   a   los   artículos seleccionados,   según   el   Título,   el   Resumen   y   las Palabras Clave, según el Texto Completo y en relación a   las   Referencias   Bibliográficas   de   los   artículos incluidos en la fase 1.

Análisis de los Datos

Fase 1. Con esta primera búsqueda se obtuvieron 192 estudios   (n=192)   y,   tras   descartar   los   artículos duplicados,   se   aplicaron   los   criterios   de   inclusión/ exclusión,  lo  que  permitió  una  selección  inicial  de  57artículos (n=57).

Fase  2.  Posteriormente, se  realizaron  varios  cribados adicionales  entre  los  artículos  de  la  búsqueda  inicial para   determinar   los   estudios   relacionados   con   la osteopatia,   terapia   manual,   medicina   alternativa   y farmacología. Se  realizó  una  selección  por  Título,  Resumen y  Palabras  clave,  lo  que  excluyó  a  28  (n=28)  artículos seleccionados   en   un   principio.   Posteriormente,   se aplicó  un  análisis  de  las  referencias  bibliográficas  de estos 25 artículos para comprobar si podíamos obtener mas   información.   No   se   obtuvo   ningún   estudio complementario   (n=0).   Por   ello,  la   muestra   de   la revisión  la  formaron  25  artículos  seleccionados  según los criterios PRISMA.

RESULTADOS

Se   analizaron   25   artículos   en   los   que   se utilizaron  diferentes  técnicas  para  el  tratamiento  del dolor  en  la  LR,  ya  que  es  la  presentación  clínica  más frecuente.

Tratamiento Farmacológico

Martínez12  realizó  una  revisión  del  tratamiento farmacológico   en   la   LR.   En   los   pacientes   con   un episodio  agudo  de  LR,  la  actuación  terapeútica  más urgente  es  la  analgésica.  Inicia  el  tratamiento  con  75 mg  de  diclofenaco  via  intramuscular  o  600  mg  de ibuprofeno  por  via  oral,  con  un  nivel  de  evidencia  1b  y un grado de recomendación A. Puede asociarse a 1 o 2 g de metamizol magnésico en infusión lenta intravenosa durante  20  minutos.  Pavlik  et  al.15, hablan de que el tratamiento  con  metamizol  tiene  una  eficacia  similar  al de la cizolirtina.

Si no ha hecho efecto se repite el tratamiento anterior   o   se   administra   30   mg   de   ketoralaco intravenoso o intramuscular.

Como   alternativa   a   los   antiinflamatorios   no estoreoideos (AINEs) se puede usar 10 mg de morfina en   infusión   por   vía intravenosa,   con   un   nivel   de evidencia 4 y un grado de recomendación C. Safdar et al.,  recomiendan  el  uso  de  la  morfina  y  el  ketorolaco en  un  tratamiento  combinado.  Tienen un efecto mayor que los dos por separado, con una disminución de la necesidad   de   administrar   nuevos   tratamientos analgésicos.  Se recomienda el uso de opiáceos con precaución, por   la   mayor   probabilidad   de   efectos adversos.

La   asociación   de   ansiolíticos   por   vía intramuscular, como diazepam, puede ser beneficiosa en pacientes con ansiedad.

Los estudios clínicos han demostrado que los AINEs (como el diclofenaco) proporcionan un alivio eficaz  en  los  pacientes  con  cólicos  nefríticos  agudos, además  de  reducir  el  índice  de  resistencia  en  estos pacientes. Autores como Engeler et al., Larkin et al.18, Jones  et  al.,  están  en  la  misma  línea  de  trabajo, donde  los AINEs  son  la  primera  opción  de  tratamiento para  el  dolor  agudo  en  la  LR.  Aunque  Stein  et  al.  manifiestan que el tratamiento del dolor con ketorolaco parece algo más efectivo que con diclofenaco, y que AINEs   como   el   el   Celecoxib   no   tiene   ninguna repercusión   sobre   el   pasaje   del   cálculo   para   su expulsión.

Esquena   et   al. hicieron una revisión de la literatura   en   el   tratamiento   del   CN.   En   cuanto   al tratamiento farmacológico los fármacos anticolinérgicos como la N-butil-bromuro de hioscina (buscapina) se han utilizado clásicamente como analgésico, aunque no hay ningún estudio  que  demuestre  que  son  tan  eficaces como los AINEs, lo que no justifica el uso de fármacos antimuscarínicos para el tratamiento del dolor. 

Los AINEs proporcionan un significativo alivio del dolor.  Aparte  del  efecto  analgésico  y  antiinflamatorio tiene el beneficio de actuar directamente sobre la causa principal   del   dolor,   inhibiendo   la   síntesis   de prostaglandinas   y   disminuyendo   el   flujo   sanguíneo renal, reduciendo así la producción de orina y la presión intraluminal.   Estudios   de   metanálisis   donde   se comparan los AINEs frente a opiáceos se concluye que los  AINEs   consiguen   una   mayor   reducción   en   las puntuaciones   del   dolor   y   es   menos   probable   que necesiten  analgesia  adicional  a  corto  plazo  con  menos efectos   secundarios   que   los   opiáceos.   Los   AINEs además,   disminuyen   la   resistencia   obstructiva   del riñón.

Los   opiáceos   proporcionan   una   disminución clara  del  dolor,  con  la  ventaja  del  bajo  coste,  facilidad de ajustar la dosis, alta potencia y rápida actuación, con el   efecto   negativo   de   la   dependencia   que   pueden provocar  y  que  hay  una  mayor  frecuencia  de  efectos adversos  como  los  vómitos.  No  actúan  sobre  el  origen fisiopatológico del dolor. 

Las   dipironas   se   han   demostrado   como analgesia  efectiva  en  dosis  únicas  o  como  tratamiento complementario   de  AINEs   y   opiáceos.   Estudios   de metanálisis   muestran   que   administradas   por   vía intramuscular   son   menos   efectivos   que   75   mg   de diclofenaco. Por vía endovenosa son más efectivas que intramusculares.

El   uso   del   paracetamol   está   escasamente definido, por lo que no sería considerado un fármaco de elección  inicial,  aunque  el  paracetamol  intravenoso  se muestra  un  tratamiento  más  eficaz  y  seguro23,  y  más eficaz  que  el  piroxicam  intravenoso24.  Existen  algunos estudios  que  valoran  la  desmopresina  intranasal  en  el cólico  renal  por  su  facilidad  de  uso,  rápido  efecto  y ausencia   de   efectos   adversos,   dando   una   buena analgesia   tanto   sola   como   administrada   con diclofenaco.   Este   fármaco   actuaría   reduciendo   la presión  ureteral  por  su  efecto  antidiurético,  sin  los efectos   presores   de   la   vasopresina.   Hay   escasos estudios  sobre  el  uso  de  los  inhibidores  de  la  COX-2, en   estudios   esperimentales   se   ha   establecido   que reducen la contractilidad ureteral, además de su efecto antiinflamatorio.  Por  lo  que  su  efecto  antiinflamatorio, junto con la actuación directa sobre la fisiopatología del dolor   y   escasos   efectos   adversos   son   fármacos potencialmente  útiles  a  la  espera  de  futuros  estudios que mejoren la evidencia científica.

Kallidonis.  hablan  de  que  el  tratamiento analgésico no sólo debe reducir el dolor sino reducir la necesidad   de   repetir   nuevas   dosis   de   tratamiento, principalmente con el uso de dos tipos de fármacos, los AINEs y los opiáceos. Además de otros fármacos como los   inhibidores   de   la   COX-2,   desmopresina   o   una combinación para aliviar el dolor.

Roshani  et  al.  hicieron  un  ensayo  clínico  a doble ciego controlado, en 150 pacientes de entre 15 y 65  años.  Los  pacientes  del  grupo  1  recibieron  40 microgramos  de  desmopresina  por  via  oral  más  un supositorio  de  100  mg  de  diclofenaco  sódico.  Los  del grupo  2  sólo  un  supositorio  de  100  mg  de  diclofenaco sódico   más   un   placebo   que   consiste   en   una pulverización  de  solución  salina  al  0,9%.  Se  evaluó  el dolor  después  de  la  administración  de  los  fármacos,  a los  15  y  a  los  30  minutos.  A  los  15  y  30  minutos  la combinación  de  desmopresina  más  diclofenaco  sódico se mostró más útil.

Manipulación Vertebral

Wolcott, describen un caso de un hombre de 41 años de edad, con leve dolor en la parte posterior de  la  cadera  izquierda,  parestesias  en  el  pene  que aumentan  con  la  sedestación  prolongada.  No  refiere fiebre,  nauseas,  vómitos,  etc.  Tres  semanas  antes  se hizo  un  análisis  urinario  con  resultados  normales,  con movilidad   lumbar   activa   completa,   al   final   de   la extensión  lumbar  dolor  en  región  sacroiliaca  izquierda. Se hizo un diagnóstico diferencial para prostatitis, LR y lesión  discal  lumbar.  Las  pruebas  de  laboratorio    eran negativas.  El  tratamiento  consistió  en  la  manipulación de  la  articulación  sacroiliaca  en  camilla  de  drop  y manipulación en flexión distracción por potencial lesión discal.  Además,  se  incluyó  calor  húmedo  y  terapia interferencial  en  la  zona.  El  paciente  refirió  inmediata resolución tanto del dolor en la región sacroiliaca como de  las  parestesias  en  el  pene  de  4  horas  a  2  días después  del  tratamiento. A  las  3  semanas,  el  paciente continuó   en   la   misma   situación,   sólo   con   alivio transitorio   después   del   tratamiento.   Los   síntomas remitieron   totalmente   después   de   conocerse   el diagnóstico de nefrolitiasis y tratamiento de los cálculos con litotricia. Por lo que la manipulación espinal parece proporcionar alivio sintomático a corto plazo en el dolor de origen renal.

Wells  describe  un  caso  clínico  de  LR  con  un cuadro   clínico   de   inicio   inusual   al   no   aparecer hematuria  en  el  análisis  urinario.  Una  de  las  técnicas usadas   en   el   tratamiento   del   dolor   fueron   ajustes vertebrales en la región lumbar, el paciente informó que los  ajustes  le  ayudaron  al  control  del  dolor  durante breves   periodos   de   tiempo.   Por   lo   tanto,   la manipulación  vertebral  disminuye,  a  corto  plazo,  el dolor de origen renal.

CONCLUSIONES

Las   manipulaciones   vertebrales   también proporcionan  un  alivio  del  dolor  en  pacientes  con  CN, así  lo  describen  los  estudios  de  Wolcott donde se incluye  en  el  tratamiento  la  manipulación  de  la  región sacroiliaca   y   zona   lumbar   con   mejoría   de   la sintomatología  de  4  horas  a  2  días;  y  de  Wells en el que  como  parte  del  tratamiento  se  incluyen  ajustes vertebrales  lumbares  con  mejoría  del  dolor  durante cortos periodos de tiempo. Así   pues,   para   el   control   del   dolor,   los tratamientos   más   estudiados   son   de   farmacología, aunque  también  las  terapias  físicas  y  entre  ellas  las manipulaciones  vertebrales  se  han  visto  eficaces  para el  tratamiento  evitando  los  efectos  adversos  que  tiene el tratamiento farmacológico.

Dentro de la osteopatía no entendemos de enfermedades ni lesiones como tal y por tanto no las tratamos, de lo que hablamos es de alteraciones estructurales o problemas de restricciones de movilidad o funcionales en el cuerpo que son las bases de la Osteopatía y este no es un caso distinto a otros tantos en los que ayudamos a la gente con sus problemas.

Un estudio biomecánico profundo por parte del Osteópata, podrá determinar el origen, y aplicando las correcciones osteopáticas oportunas, eliminar las alteraciones existentes a nivel estructural.