José Manuel Sebastián Rausell (PT, DO); Ana Belén Martínez García (MD); Antonio Santiago Jaume Llinás (PT); Isabel Escobio Prieto (PT, MSc)
Del 15 de octubre de 2016
Introducción: Actualmente disponemos de una amplia evidencia de la efectividad clínica de la manipulación vertebral, aunque sus efectos neurofisiológicos no han sido completamente esclarecidos. Diferentes estudios sugieren que la terapia manual genera cambios en el Sistema Nervioso Autónomo (SNA). Estudios recientes confirman que la movilización produce un efecto simpático-excitatorio.
Sin embargo, los estudios que aplican manipulación con thrust parecen presentar menor homogeneidad en sus resultados.
Objetivos: El objetivo principal de esta revisión es evaluar si la manipulación vertebral produce efectos sobre el SNA.
Otro objetivo es correlacionar los posibles cambios en las variables estudiadas, con la activación o inhibición del sistema nervioso simpático o parasimpático y con el nivel vertebral manipulado.
Material y Métodos: Se ha realizado una búsqueda bibliográfica en las bases de datos: PubMed, PEDro, CINAHL y OVID, utilizando las palabras clave: “Manipulation, spinal” y “Autonomic Nervous System”. Para valorar la calidad metodológica utilizamos la escala PEDro.
Resultados: Nueve estudios cumplieron nuestros criterios de inclusión. Seis valoran indicadores de la función cardio-vascular (Tensión Arterial, Frecuencia Cardiaca, Variabilidad de la Frecuencia Cardiaca). Otros tres trabajos miden la reacción pupilar. En la mayoría de los ensayos se manipuló la región cervical o dorsal alta.
Conclusiones: Los resultados de nuestra revisión no permiten establecer conclusiones definitivas acerca de los efectos de la manipulación espinal sobre el SNA.
Sin embargo, en la mayoría de trabajos se observa la existencia de un efecto vegetativo al modificarse parámetros como la Tensión arterial o la Variabilidad de la frecuencia cardiaca tras manipulación, con tendencia a una mayor activación del parasimpático en el tratamiento cervical y lumbar y del simpático en el tratamiento dorsal.
INTRODUCCIÓN
En la actualidad disponemos de una amplia evidencia de la efectividad clínica de la manipulación vertebral (MV), sin embargo, por el momento, sus efectos neurofisiológicos no han podido ser completamente esclarecidos.
La manipulación espinal es una técnica comúnmente utilizada por quiroprácticos, osteópatas y fisioterapeutas.
En general la MV se define como un movimiento dirigido a los tejidos de la columna vertebral mediante un impulso de alta velocidad y corta amplitud (HVLA: high velocity low amplitude) llevando a la vértebra más allá del límite fisiológico sin superar la integridad de la barrera anatómica, a diferencia de la movilización en la que no se supera el límite fisiológico.
Habitualmente, junto a la decoaptación articular que provoca la manipulación, se produce un chasquido o crujido audible debido a la cavitación o estallido de la burbuja de gas originada por la descompresión del líquido sinovial.
Hasta la fecha, diferentes autores han estudiado los cambios biomecánicos vertebrales producidos durante la manipulación espinal.
Este estímulo mecánico es el que se considera responsable de desencadenar una cascada de efectos neurofisiológicos influyendo en las aferencias y eferencias del sistema nervioso central y periférico en la actividad del sistema nervioso vegetativo en la modulación del dolor en la respuesta neuromuscular y en la función visceral.
Sabemos que la disfunción espinal está relacionada con el Sistema Nervioso Autónomo (SNA)6,19,20 y durante las últimas décadas, diferentes autores han centrado sus investigaciones en los efectos de la MV sobre este sistema, aunque los resultados obtenidos han sido confusos y en ocasiones contradictorios.
Bialosky (2009) presenta un modelo que integra los mecanismos biomecánicos y neurofisiológicos de la terapia manual, identificando varias vías del sistema nervioso central y periférico que podrían estar implicadas. Según su modelo, las respuestas neurofisiológicas se originan en mecanismos periféricos, espinales y supraespinales. A nivel supraespinal se ha observado una influencia sobre algunas regiones cerebrales involucradas en el circuito de modulación del dolor, generándose una respuesta de hipoalgesia y actividad autonómica, probablemente mediada por la sustancia gris periacueductal (SGPA). manual genera cambios en el SNA, considerando que estos podrían ser diferentes en función de la técnica aplicada al estimular distintos receptores sensitivos. En ocasiones es difícil comparar los diferentes estudios por la falta de uniformidad que encontramos en las definiciones entre manipulación y movilización.
Revisiones sistemáticas
recientes centradas en los efectos de la movilización sobre el SNA afirman que produce un aumento en la actividad simpática independientemente del segmento movilizado, especialmente si se asocia a la movilización un componente oscilatorio.
Sin embargo, existe ambigüedad en la literatura sobre la respuesta vegetativa a la MV y hay que considerar que, a diferencia de la movilización, los efectos podrían variar en función del segmento manipulado.
En concreto, según Welch & Boone la manipulación cervical produciría una respuesta parasimpática y una manipulación torácica una respuesta simpática.
El objetivo principal de esta revisión es evaluar si la MV produce efectos sobre el SNA valorando los resultados existentes en ensayos clínicos. Un segundo objetivo es correlacionar estos posibles cambios, en las variables medidas, con la activación o inhibición del sistema nervioso simpático o parasimpático y con el nivel vertebral manipulado.
Poder conocer estos efectos en profundidad, así como sus mecanismos de acción, permitiría a los terapeutas manuales justificar la realización de técnicas de HVLA dentro de su práctica clínica habitual. Además daría a otros profesionales del ámbito sanitario la oportunidad de conocer con mayor exactitud el perfil de pacientes para los que está correctamente indicada la MV y que podrían beneficiarse de su prescripción.
MATERIAL Y MÉTODOS
Esta revisión sistemática se realizó siguiendo la declaración PRISMA (Preferred Reporting Item for Systematic Reviews and Meta-Analyses (www.prisma-statement.org)).
Búsqueda bibliogràfica
Dos investigadores hicieron la búsqueda bibliográfica y un tercero decidió en caso de desacuerdos entre los dos revisores.
La estrategia de búsqueda consistió en consultar las bases de datos: PubMed, PEDro, CINAHL Complete y OVID Medline, utilizando las palabras clave: “Manipulation, spinal” y “Autonomic Nervous System” obtenidas a través del Mesh Database y combinadas con el operador boleano AND con la finalidad de cruzar términos para obtener los resultados buscados. Se aplicó el filtro de selección “Clinical Trial” o “Randomized Controlled Trial” cuando el buscador de la base de datos lo permitió.
Selección de estudios
Se eliminaron los artículos repetidos y se escogieron solo ensayos clínicos que cumplieran los siguientes criterios de inclusión: estudios publicados en lengua española o inglesa, sin fecha límite de publicación, que contuvieran resumen,desarrollados en humanos, en población sana o enferma y cuyo contenido estuviera relacionado con los efectos de la MV sobre alguno de los parámetros controlados por elSNA, excluyendo los que utilizaban técnicas de movilización sin thrust o manipulación exclusivamente instrumental utilizando un activador.
Para extraer la información de los estudios seleccionados como relevantes, se emplearon los manuscritos completos, obteniéndolos directamente de la red o solicitándolos a la revista en cuestión.
Valoración de calidad metodológica
Dos evaluadores valoraron la calidad de los ensayos clínicos finalmente seleccionados y un tercero decidió en caso de desacuerdo entre los dos revisores. Para la valoración se utilizó la escala PEDro, con la cual se evalúan 11 ítems que miden la validez intern y la información estadística. Un criterio adicional se relaciona con la validez externa y su aplicabilidad, pero este no se utiliza para el cálculo total de la puntuación final. Por lo tanto la máxima puntuación obtenible es de10/10, considerando como de alta calidad aquellos artículos con 6 o más puntos.
RESULTADOS
Finalmente nueve artículos cumplieron nuestros criterios de inclusión. Ocho fueron extraídos de la búsqueda en las bases de datos Pubmed, PEDro, CINAHL y Ovid y una publicación se obtuvo de la revista European Journal of Osteopathy.
Dos evaluadores extrajeron datos de los artículos seleccionados sobre los sujetos participantes, variables estudiadas, técnica de intervención y control y resultados obtenidos.
Un tercer evaluador decidió en caso de desacuerdo entre los dos revisores.
DISCUSIÓN
Los principales objetivos de esta revisión fueron evaluar los efectos de la manipulación espinal sobre la actividad del SNA, conocer si se produce un predominio de activdad simpática o parasimpática y si esto depende del nivel vertebral manipulado.
Entre los posibles indicadores que nos permiten valorar la actividad del SNA tenemos la TA, la VFC24,28, el reflejo pupilar y a nivel periférico el flujo sanguíneo, que se valora normalmente a través de la temperatura y conductibilidad de la piel.
El Sistema Nervioso Parasimpático (SNP) emerge de los nervios craneales III, VII, IX y X y de los segmentos S2-S4. Las neuronas del Sistema Nervioso Simpático (SNS) se encuentran en el asta lateral de los segmentos espinales T1-L2. La activación del SNP provoca enlentecimiento de la Frecuencia Cardiaca (FC), disminución de la TA y constricción pupilar. La activación del SNS provoca el efecto contrario. Kingston, publicaron una revisión sistemática enfocada específicamente en los efectos de la movilización sobre el SNS.
Todos los artículos incluidos proporcionaron una fuerte evidencia de la excitación simpática a través de los cambios producidos en la TA, FC, frecuencia respiratoria, temperatura y conductibilidad de la piel, independientemente del segmento movilizado y especialmente si se asociaba un componente oscilatorio. Smichd, en su revisión llegaron a conclusiones similares. Sin embargo, parece existir una mayor variabilidad en los resultados encontradosen la literatura respecto a los efectos de la manipulación,por lo que con nuestra revisión hemos tratado de esclarecer dichos efectos.
Tensión arterial
La mayoría de los investigadores que han estudiado el efecto de la manipulación sobre la TA, sugieren que se produce una reducción en la presión sanguínea tras un ajuste vertebral a nivel cervical y torácico alto. De acuerdo con estos autores, en nuestra revisión recogemos tres ensayos clínicos que apoyan tal efecto, mostrando una disminución significativa de la Tensión Arterial Sistólica (TAs), tanto en pacientes normotensos como hipertensos.
En su trabajo Knutson estudió los cambios producidos en la TA y la FC tras manipular C1 en pacientes con disfunción cervical alta y obtuvo una disminución significativa de la TAs en comparación con el grupo control.
Además, dicha disminución fue más marcada en sujetos mayores de 55 años, los cuales presentaban una mayor TA inicial probablemente relacionada con una mayor rigidez arterial.
Estos cambios podrían ser únicamente reacciones a corto plazo tras la manipulación, sin poder extraer conclusiones de su efecto a largo plazo. No hubo cambios ni en la Tensión Arterial Diastólica (TAd), ni en la FC. Según el autor la disminución repentina en la TAs fue debida a la estimulación del reflejo cervico-simpático, o a la bajada del tono muscular que a su vez atenuó el reflejo vasopresor.
Holt, estudiaron el efecto sobre la TA de una MV sobre distintas regiones del raquis y si el tipo de cambio en la presión sanguínea era dependiente de la región manipulada.
Como resultado obtuvieron una disminución significativa en la TAs tras manipular cualquier segmento vertebral y, aunque no hubo una diferencia significativa comparando entre regiones, la TAs disminuyó más con la manipulación cervical o lumbopélvica, lo que podría traducir una mayor inhibición del SNS tras estimular estas regiones. No se observaron cambios en la TAd. Por lo tanto, sus hallazgos son similares a los resultados de Knutson.
Aunque los resultados son estadísticamente significativos es poco probable que sean clínicamente relevantes.
CONCLUSIONES
Probablemente, más de un mecanismo explica los efectos de la manipulación vertebral. Los estudios que intentan demostrarlos son cada vez más numerosos, pero es necesario continuar investigando en este campo.
En nuestra revisión, los resultados no son suficientemente consistentes y uniformes para establecer conclusiones definitivas. Sin embargo, en la mayoría de trabajos se observa la existencia de un efecto autonómico al modificarse parámetros como la TA o la VFC tras manipulación, con tendencia a una mayor activación del parasimpático en el tratamiento cervical y lumbar y del simpático en el tratamiento dorsal. No obstante, parece seguro manipular el raquis aún en presencia de hipertensión arterial u otra patología cardiovascular.
RECUERDEN;
Dentro de la osteopatía no entendemos de enfermedades ni lesiones como tal y por tanto no las tratamos, de lo que hablamos es de alteraciones estructurales o problemas de restricciones de movilidad o funcionales en el cuerpo que son las bases de la Osteopatía y este no es un caso distinto a otros tantos en los que ayudamos a la gente con sus problemas.
Un estudio biomecánico profundo por parte del Osteópata, podrá determinar el origen de dicho dolor, y aplicando las correcciones osteopáticas oportunas, eliminar o mitigar los dolores en el peor de los casos, siempre que la estructura sea el origen de la causa.
No hay comentarios:
Publicar un comentario