Ponencia de Mª Jesús Jiménez, Podóloga en el 39 Congreso de Podología año 2007 en Bilbao.
Objetivos:
La articulación temporomandibular (ATM) es una de las estructuras
faciales más complicadas, así como una pieza clave dentro de la mecánica
postural. Por este motivo y para una mejor comprensión del tema, se va a
realizar un pequeño recuerdo anatómico y biomecánico del complejo articular del
que se va a hablar.
La articulación temporomandibular es la más usada del cuerpo, debido a que
se abre y cierra entre 1500 y 2000 veces al día para realizar actividades como
la masticación, el lenguaje, el bostezo y la deglución. La oclusión normal es
el resultado de un complejo equilibrio cuyo objetivo es el de mantener una
buena relación dentaria y un correcto equilibrio entre el maxilar superior en
inferior y, finalmente, la armonía entre cara y cráneo. Algunos autores como
Busquet han hablado de la articulación temporomandibular como el punto de unión
entre las dos grandes cadenas musculares principales, las llamadas, cadena
muscular anterior y posterior.
A causa de estos últimos postulados, la articulación temporomandibular
está cobrando una especial importancia para los profesionales que comprenden el
cuerpo humano como una globalidad y no como partes independientes que funcionan
de manera autónoma. En las últimas décadas se han ido sucediendo diversas teorías
acerca de la causa de la alteración de está estructura que viene a ser cada vez
más frecuente. En la actualidad las causas más reconocidas son;
1. Alteración de los huesos craneales y la mandíbula
2. Trastornos de la ATM
3. Trastornos de la musculatura masticatoria
A nivel anatómico cabe resaltar, que se trata de una articulación
bicondílea en cuya estructura ósea se ven involucrados el hueso temporal y el
cóndilo mandibular, con disco cartilaginoso entre ambas superficies. La cápsula
articular se fija firmemente a este.
Cuando se realiza un movimiento de la mandíbula, el control neuromuscular
de los músculos derecho e izquierdo deberá actuar simultáneamente como una
acción sinérgica. A nivel muscular podemos hablar de:
1. Músculos masticatorios. Son músculos muy potentes que están encargados
de proporcionar la fuerza motora necesaria a la mandíbula. Estos músculos son:
el masetero, el temporal, los pterigoideos laterales (externo e interno), el
pterigoideo medial, el digástrico y el milohioideo.
2. Músculos masticatorios indirectos. Como son: los suprahioideos, los
infraioideos, el músculo canino, el cigomático mayor y menor, el bucinador y el
esfenomandibular.
3. Músculos accesorios de la función mandibular, que son los de cuello y
hombros.
La única posición estable de la articulación tiene lugar cuando la boca
está cerrada y existe el contacto de los dientes. La estabilidad pasiva es
proporcionada por las cápsulas y ligamentos, los frenos de los discos y el
articulado de los dientes. La estabilidad activa requiere de gran actividad
muscular y el mayor peligro reside en posiciones intermedias.
Funcionalmente, la posición más cómoda es la de labios unidos y dientes
sin presión o cercanos al contacto.
Existe una íntima relación entre la postura corporal y el aparato
estomatognático. Un cuerpo está en equilibrio estático cuando la vertical del
centro de gravedad cae sobre la base de sustentación. En el plano frontal, la
línea de gravedad coincide con la línea media del cuerpo; en el plano sagital,
pasa por el lóbulo de la oreja, a través de la articulación del hombro, por
delante de L4 y levemente anterior a la articulación tibioperonea-astragalina.
El equilibrio dinámico es mucho más complejo y minucioso, por lo que se
requiere de la colaboración de variados mecanismos de control:
1. Información sensitiva: receptores propioceptivos, visuales, auditivos,
etc.
2. Actividad muscular y movimiento articular
3. De la información proveniente de la planta del pie mediante el sistema
ascendente de reflejos
4. Sistema descendente de reflejos, muy elaborados, que también actúan
sobre el tono postural los cuales controlan la posición del cuerpo mediante la
posición de la cabeza, ya que el alineamiento y la respuesta espacial dependen
de la orientación de los tres planos primarios:
I. Plano bipolar: orientación de los ojos
II.Plano acústico: pretende la perpendicularidad del canal semicircular
I I I. Plano oclusal: procura le estabilidad en el plano transverso.
El objetivo de este trabajo fue remarcar la interrelación de la
biomecánica normal y lesional de la articulación temporomandibular con la
postura estática y dinámica, así como revisar la evidencia actual de la
correlación de estos dos sistemas.
Material y Métodos:
Diversos estudios han confirmado la importante relación existente entre
la posición de la cabeza y la postura, ya sea una u otra la que gobierne la
morfología y funcionamiento del cuerpo. Se ha realizado una revisión
bibliográfica en las bases de datos Pubmed, Medline y Enfispo, que ha servido
para documentar el caso de una paciente que acudió a consulta con las
siguientes características: mujer de 21 años con una protusión mandibular que
recibe en la actualidad tratamiento odontológico (prótesis dental) y
fisioterapéutico. Presentaba dolor en fascia plantar, acortamiento y dolor del
tríceps sural y tensor de la fascia lata, además de lumbalgias
y cervicalgias frecuentes. La paciente realiza una intensa actividad
deportiva, a nivel profesional. Tras la exploración se diagnostica rotación
femoral interna, tibias varas, talones valgos y arco disminuido en
bipedestación. El tratamiento consistió en órtesis plantares con CSR y arco de
apoyo. A las dos semanas la paciente refería mejoría notable en región plantar
y lateral del muslo, aunque se mantiene la dolencia en musculatura posterior de
la pierna y molestias generalizadas en la espalda. Continúa con el resto de los
tratamientos.
Resultados:
La relación que existe entre el sistema estomatognático y la postura
corporal comienza a partir del sistema neuromuscular y se materializa a través
de cadenas musculares que discurren a lo largo del cuerpo. Se trata de una
verdadera actividad refleja que utiliza vías sensivomotoras complejas y múltiples,
es decir, las llamadas, vías ascendentes y descendentes. La disfunción de este
conjunto puede deberse a la alteración de una de estas vías.
En el caso de la postura y locomoción existe un mecanismo muscular
fisiológico que controla, mantiene y orienta la cabeza para que esta permanezca
recta, reaccionando a sus propias informaciones que recibe desde los distintos
receptores sensitivos que provienen de los ojos, la oclusión y sistema
masticador, los pies y la piel.
En el síndrome ascendente, la disfunción se extiende hacia arriba. El
desequilibrio del aparato locomotor provoca cambios en la postura y en la
locomoción, lo que en consecuencia puede llevar a alterar la articulación
temporomandibular.
Una alteración de la estática o de la locomoción, traducida en pasos de
desiguales longitudes o movimientos asimétricos de los brazos y hombros, puede
actuar por vía ascendente muscular, a través de las largas cadenas reflejas
actuando y modificando el esqueleto, el cráneo, la cavidad glenoidea de la
articulación temporomandibular y por ello, variando la cinemática articular.
A la inversa, una disfunción oclusal mandibular, puede variar y modificar
la postura o la locomoción por vía descendente. Todo desequilibrio oclusal, o
disfunción articular a nivel temporomandibular puede alterar los músculos de la
cabeza y cuello. Esta perturbación puede trasmitirse por medio de las cadenas
musculares en dirección descendente llegando a comprometer la postura y la
locomoción.
Son múltiples las investigaciones que confirman y apoyan la idea de la
influencia del aparato estomatognático sobre el apoyo podal, como también, la
influencia del apoyo podal sobre el aparato estomatognático (3). Según los
últimos estudios, esta cobrando cada vez más importancia y repercusión los
puntos de vista que inculpan o responsabilizan a la vía descendente, como
fuente principal de dichos desórdenes.
Influencia de la
articulación temporomandibular en la postura estática
La postura corporal depende de la actividad de la musculatura anterior y
posterior del cuerpo.
Para que exista una buena postura corporal debe de existir un equilibrio entre
las fuerzas que transmiten estas dos cadenas musculares.
El sistema craneomandibular une las cadenas musculares anteriores y posteriores
y es, al mismo tiempo, el componente principal del cuadrante superior, formado
por cabeza, cuello y cintura escápula. Cualquier alteración o trastorno oclusal
puede provocar problemas ensentido descendente.
(CADENAS MUSCULES SEGÚN STRUYF-DENIS)
De las diferentes alteraciones posturales o también llamados síndromes
posturales, que son generados por desequilibrio temporomandibular, el más
importante y habitual, es el de la posición anteriorizada de la cabeza y
hombros redondeados hacia delante descrita por multitud de autores como Simons
y Travell, Robinson, Bogduck y Yoshino entre otros. Este tipo de desequilibrio,
generará en sentido descendente toda una cadena de alteraciones posturales.
Las modificaciones producidas por orden cronológico en este tipo de
síndrome postural descendente son, la contracción de los músculos
suboccipitales, cervicales superiores y trapecio superior, hecho que ocurre
para llevar la cabeza hacia extensión y poder así, posicionar los ojos al
frente.
Al mismo tiempo, se contraen junto con estos, los músculos
esternocleidomastoideos y escalenos anteriores, que estarán en tensión continua
para sostener la cabeza, que se encuentra dirigida hacia delante y que ha sobrepasado
la línea de la gravedad. El trapecio medio e inferior y el romboides se distienden,
lo que genera rotación glenohumeral y acortamiento concomitante de los músculos
pectorales. Esta desviación del ráquis cervical genera por consecuencia un aumento
de la cifosis dorsal y lordosis lumbar por compensación, a lo que puede sumarse
una anteversión pélvica.
Todos estos desarreglos en el cuadrante superior y medio influirán en el
cuadrante inferior ya que se originará un adelantamiento del centro de
gravedad, acompañado de genu valgo y pie plano. Dependiendo del disformismo
craneofacial existente y de la manera de contrarrestar dichas desviaciones en
cada individuo, el desequilibrio será anterior o posterior.
Las investigaciones realizadas por Valentino, han demostrado que existe
una relación directa entre los músculos masticatorios y ciertos músculos de la
pierna, mediante un ensayo clínico, en el que registraban cambios musculares
por medio de un estudio electromiográfico cuando previamente se había
modificado el plano oclusal interdental.
El resultado de dicho estudio confirmo que existía un cambio verdaderamente
marcado en la actividad del músculo peroneo largo y gastrocnemio después de la
alteración oclusal.
Este aumento de actividad muscular se debía a la activación de la cadena
larga posterior como consecuencia de la activación de los reflejos nerviosos
complejos.
Otro estudio realizado por los mismos autores demostró la evidencia de la
correlación funcional entre los músculos de la masticación y, indirectamente,
entre los cambios del plano oclusal interdental y las modificaciones de los
arcos plantares debido al valgus de talón y pie plano. Relación que es debida a
la estimulación de los mecanorreceptores que se encuentran a nivel plantar a
causa de la activación de las cadenas osteoarticulares largas.
Otros autores como Nobili, demostraron que características oclusales diferentes
se relacionan con actitudes posturales diferentes, esto se debe a los distintos
tipos de disformismos craneofaciales.
Se dividen en:
- Clase II, división 1. En la cual los incisivos están orientados hacia
delante y con ausencia de contacto anterior, lo que genera un desequilibrio
posterior.
- Clase II, división 2. Los incisivos se encuentran orientados hacia
atrás, esta orientación se traduce en adelantar la cabeza y hombros hacia
delante, lo que genera un desequilibrio anterior
- Clase III. Está representada por los prognatismos mandibulares, lo que
desplaza la cabeza hacia atrás, pudiendo provocar un desequilibrio anterior o
posterior.
En el caso de los disformismos craneofaciales de tipo III en los que se
provoca un desequilibrio posterior, se asocia a un problema podal, dado que se
genera un cifoescoliosis, adelantamiento del centro de gravedad, hiperlaxitud
ligamentosa, genu valgo y pies planos.
En algunos casos la disfunción oclusal, puede estar provocada por una
alteración de la postura como anteriormente se ha dicho. En este caso
estaríamos hablando de un síndrome ascendente. Tal síndrome puede provocarse
por varios factores, los más destacados son:
- Asimetrías corporales. La afectación del cuarto superior puede ser
generada por una diferencia entre la longitud de las piernas, o por pérdida de
la lordosis lumbar, hecho que se ha demostrado por pruebas electromiográficas,
en las que se registraba cambios en la actividad de los músculos de la
masticación por la oclusión.
- Postura con elevación y antepulsión de los hombros y cabeza
anteriorizada.
Esta postura “típica” genera una tensión de los músculos pectorales,
trapecio superior, elevador de la escápula y esternocleidomastoideo. A veces
también se acompaña de la tensión de los músculos masetero, temporal y
digástricos.
Posteriormente se genera debilidad de los músculos romboides, serrato
anterior y trapecio medio e inferior y se produce una hiperextensión a nivel
cervico-craneal por la tensión de la musculatura, que afecta a nivel de C1 y a
la musculatura elevadora de la mandíbula. Esta musculatura se mantendrá en
tensión, tensión que altera la posición de reposo de la mandíbula y favorece el
incremento de presión intraarticular, lo que puede generar una modificación de
la oclusión interdental y su mecánica postural
- Pie plano valgo.
Influencia de la
articulación temporomandibular en la postura dinámica
Resulta obvio que toda
alteración postural va a tener repercusiones y cambios en la dinámica postural
y en la biomecánica de la marcha.
Ante un desequilibrio o
dismetría, generado o no, a causa de una disfunción del sistema
estomatognático, se alterará también la locomoción, causando cambios en el ciclo
y ritmo del paso, variación en las presiones plantares y provocando pasos de
desiguales longitudes.
Fujimoto, realizaron
estudios experimentales midiendo los cambios del ritmo del paso, el coeficiente
de variación para el ciclo del paso y la velocidad del paso, en 12 sujetos
sanos.
Dichos sujetos fueron
instruidos para caminar 18m de distancia con la mandíbula dirigida en 6
posiciones diversas. El paso fue registrado a velocidad normal, rápida y lenta
y se calcularon el ciclo de la marcha, el coeficiente de variación del ciclo de
la marcha y la velocidad de la marcha. Tras diversas repeticiones se demostró
que existen cambios significativos entre las 6 posiciones de la mandíbula, en el
ciclo de la marcha en sus distintas velocidades y en el coeficiente de
variación en la marcha rápida y ordinaria. El ciclo, el coeficiente de
variación y la velocidad de la marcha fluctuaron, debido a que aumentó 5 mm la
posición de apertura en las 5 posiciones mandibulares que diferían de la
normalidad.
Los resultados de este
estudio sugieren que el cambio en la posición de la mandíbula podría afectar a
la estabilidad de la marcha.
Milani, realizaron un
estudio que demostró que la obstrucción dental, provocada por un dispositivo
ortopédico mandibular, puede inducir fluctuaciones en la actitud postural
dinámica. Utilizaron a 30 individuos sanos, que se dividieron en dos grupos,
uno de ellos, utilizó dicho dispositivo oral para someterse a la prueba y el
otro, la realizó en condiciones de normalidad. La realización de prueba
consistió en caminar bajo la plataforma de marcha de Fukuda para comprobar su
actitud postural, quedando patente la diferencia entre ambos grupos.
Conclusiones:
Las disfunciones del sistema
estomatognático, así como las alteraciones de la postura, sea cualquiera de
ellas considerada como causa o consecuencia, merecen ser estudiadas desde un
punto de vista global y exhaustivo. Dada la complejidad de estos síndromes, los
cuales cobran cada vez más repercusión a nivel social, y la frecuencia creciente
con la que se dan, se considera de vital importancia la continuidad en la investigación
sobre este tema, así como la realización de un mayor número de pruebas controladas
y estudios clínicos que muestren la evidencia, así como la importancia de estas
disfunciones cada vez más presentes en nuestras consultas.
De otra manera se considera
imprescindible el abordaje desde un punto de vista integral en este tipo de
patología, tanto en su valoración y diagnostico, como en su tratamiento. Para
ello, se considera fundamental, una valoración de la postura estática, además
de un estudio biomecánico al inicio del tratamiento y durante su evolución, con
el fin de obtener resultados comparativos.
En lo que al tratamiento se
refiere, se considera de importancia el abordaje global de esta patología,
donde ocupan un papel fundamental múltiples disciplinas como la fisioterapia,
la podología, la odontología y la traumatología.
RECUERDEN;
Dentro de la osteopatía no
entendemos de enfermedades ni lesiones como tal y por tanto no las tratamos, de
lo que hablamos es de alteraciones estructurales o problemas de restricciones
de movilidad o funcionales en el cuerpo que son las bases de la Osteopatía y
este no es un caso distinto a otros tantos en los que ayudamos a la gente con
sus problemas.
